评论：新农合要重视“保障差异”

　　上海的农民缴费多，所以得到的也多———这依然是以“市场”的原则来作判断。可在医疗保障方面，我们现在恐怕要考虑的是“基本公共服务均等化”，富裕地区与贫困地区可以有差别，但也许不该过大。

　　这几天，在医疗保障方面，可算是好事连连。前天刚刚听闻，到2014年，“居民医疗费用70%将由政府和社会支付”;昨天又见到，2009年“全国新农合筹资水平要达到每人每年100元”，而且从2010年开始，“全国新农合筹资水平提高到每人每年150元”。

　　这些措施顺应民心，一定能得到社会的肯定。不过，我对五部门日前下发《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见》仔细琢磨了一番，感觉一些内容仍有改进之必要。

　　其一，“新农合最高支付限额要达到当地农民人均纯收入的6倍以上”，然而，“最高支付限额”以“当地农民人均纯收入”来计算，到底是否合理?

　　以国家统计局提供的“2007年各地区农村居民人均纯收入”为例，排列第一的上海高达10144.62元，排列第二的北京也有9349.63元;但是，排列倒数第二的贵州仅为2373.99元，排列倒数第一的甘肃更是只有2328.92元。按此计算，“当地农民人均纯收入”，上海是甘肃的4.36倍。就按以上的口径，以“6倍”计算(且不说“以上”)，上海的“最高支付限额”可以达到60867.72元，而甘肃则只有13973.52元。同样患一种病，当“基本药品”的价格在全国都受到控制之后，难道富裕地区与贫困地区的医疗收费还会相差4倍多?退一步说，如果治疗同一种病，都可以按“最高支付限额”报销，假设在上海花了8万元，那么除去报销的费用，自付部分仅为19132.28元;假设在甘肃，即使是看病只花一半的钱，即4万元，报销后的自付部分仍为26026.48元，要比上海高出6894.20元。收入少的地方农民反而自付的多，这合理吗?

　　可能有人会说，上海的农民缴费多，所以得到的也多———这依然是以“市场”的原则来作判断。可在医疗保障方面，我们现在恐怕要考虑的是“基本公共服务均等化”。富裕地区与贫困地区可以有差别，但也许不该这么大。何况疾病给人们带来的风险是双重的：既要去医院看病，必有大额支出;又不能参加生产，以致生计中断———以“市场”的思维来制定政策，后果则是“马太效应”———“富的得到的更多，穷的失去的更多”。

　　其二，已是“老生常谈”，这就是：地方政府“分担”的经费似乎越来越多，今年加到40元，明年加到60元。

　　仅从一项制度看，不多，今年每人才增加20元，明年每人也不过再增加20元。但是，现在关乎民生的方方面面可都在“大干快上”。刚有“新农保”要地方配套，按55元计算，西部地区每人11元，中部地区每人33元。话音刚落，新农合又加码了。从全局看，还有城市职工基本养老保险、城市居民最低生活保障制度、农村最低生活保障制度、农村“五保”供养，等等，加起来这可是一笔大数，地方财政能否承担得起?

　　还是重复一下过去讨论“新农保”时说过的话：“可能需要对地方财政分担的相关支出的总额做个评估，根据县级财政的‘总盘子’，实事求是地提出分担比例，以保证政策设计不落空。”“落空”的意思就是：政策的用户得不到实惠或者得不到货真价实的实惠。

　　在这篇文章的开头，告诉了读者几个好消息。好事不嫌多，在本文结尾时，为前后呼应，再报告一个。这就是卫生部昨天说的“新医改方案公布不表示医改设计已完成”。如今陆续与公众见面的新政策也好，新说法也好，都是这个好消息的力证。所以，在这里唠叨几句，其实也就是想给决策部门提个醒，但愿好事办好。

　　唐钧(学者)