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转载 2010-03-15 10:03:52 来源:家庭医生在线论坛

  卫生部颁布的《病历书写基本规范》,从3月1日起在我省各个医院执行。按规定,病历书写应规范使用医学术语,文字工整,表述准确。记者近日暗访了6家省、市、区医院,发现“天书”病历明显减少,但医生签名龙飞凤舞的情况仍很常见。业内人士称,电子病历应该是未来的发展方向。

  年轻医生写病历较规范

  一个月前,郑州市民周女士在雪地里摔了一跤。“当时我腿上有一片淤青,但大夫说骨头问题不大”。

  周女士觉得心里没底,但病历上的字除了日期和她的名字,她啥都看不明白。卫生部颁布的《病历书写基本规范》在3月1日开始执行,3月8日,她去复查换药时,还是那个医生,但病历上的字迹已经明显清楚了。

  在采访中,记者注意到一个现象,年轻的医生在书写病历时,大多比较慢,文字工整,而骨干医生书写病历的速度大多比较快,字迹也相对潦草。

  “天书”病历依然存在

  “晕,这是写的啥啊?”在管城区一家医院里,带着7个月大的儿子看病的高女士研究了半天没看懂病历。“我也是大学毕业,但你看这病历,症状和开的药是啥,全看不明白。医师签字也跟朵花似的,比明星还‘狂草’。”高女士生气地说。“我刚进医院的时候,也看不懂医生开的方子。”一位姓刘的内科医生说,工作半年后,她才分清与自己有工作关系的十多位医生的字体。但如果遇上转院的病人,一旦原病历字迹潦草,就比较头痛。

  记者对比了6家医院的20份病历,发现十分清晰没一点儿认不出的不到5份,10份都有点潦草,但仔细看还能认出来。还有5份病历,七八成的字都认不出。

  医生称病人多被迫潦草

  “有时候是没办法。”给记者看病的一名眼科医生说,“最忙的时候,一个小时要看二十多个病人,能有多少时间花在写字上呢?”

  在眼科门诊,记者观察了两位书写清晰规范的医生,他们写完一份病历,耗时5分钟左右,再加上诊断和检查时间,花在一个病人身上至少有10分钟,一个小时下来最多看6位病人,“照这样的速度,排在后面的病人等不及”。

  如果说,大医院的专家写字潦草是因为病号太多,那一些基层医院的医生在病人不多时,为什么也要写潦草呢?郑州一家区医院的呼吸科孙姓医生说,估计是怕病人“跑方”。“药房的药比医院的便宜,而且同样能刷医保卡。”孙医生透露,还有一些小医院故意在病历和处方上设置暗语,只有他们医院药房的人能看懂。

  电子病历是未来方向

  省人民医院的一位内科专家表示,让习惯了写快字的医生一笔一画地写病历,需要时间适应。

  目前,大部分医院的医生都是手写病历。据这位专家介绍,省人民医院采用的电子病历形式,是个不错的方法。门诊的病历虽是手写,但等患者取药时,电子病历就打印出来了。

  这位专家说,推广电子病历能让“天书病历”消除。相对纸质病历而言,电子病历“书写”起来更容易,而且存储量大,信息完整,阅读起来比较方便,患者对使用的药也能一目了然,“电子病历是未来的发展方向”。

(责编:林嘉豪 )
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