病例1 赖某，男，50岁。5年前因“大便带血3个月”在我院肠镜检查发现“直肠绒毛状腺瘤”，行局部切除。之后每年定期检查肠镜，均发现大肠息肉，均予以肠镜下摘除。其母亲6年前死于“子宫内膜癌”，姐姐3年前死于“结肠癌肝转移”。
病例2 李某，女，67岁。1993年因“左锁骨上淋巴结腺癌转移”原发灶不明确，在我院行姑息性化疗和局部放射治疗。1994年发现原发肿瘤为升结肠癌，行肠癌切除和全身化疗。1999年和2000年分别发现直肠癌和乙状结肠癌，分别给予手术切除和全身化疗。2001年出现“盆腔复发合并骶骨侵犯”，行局部放射治疗和全身化疗。2006年发现“横结肠癌”，接受手术和化疗。迄今坚持密切随访，2010年1月复查未见复发转移情况。
大肠癌是起源于大肠粘膜的恶性肿瘤。大肠上连小肠，下接肛门，是储存大便的器官。按部位分为近侧的结肠和远侧的直肠，分别长约1.5米和12-15厘米。因此，大肠癌也分为结肠癌和直肠癌。在我国直肠癌比结肠癌多，中山大学肿瘤医院资料显示直肠癌占大肠癌的65%。
究竟大肠癌离我们有多远呢？在西方发达国家排恶性肿瘤发病和死亡率的第二位。我国的大肠癌发病率也以每年4.2%速度递增，高于全世界平均2%的递增水平，发病率和死亡率已经由80年代的第五位上升到第三位。据卫生部权威资料显示，恶性肿瘤已经取代心脑血管疾病成为居民死亡的首要原因，我国1/5的人口死于恶性肿瘤相关性疾病。而大肠癌是其中突出的例子，形象的说，我国每3分钟新发1名大肠癌，每5分钟1名大肠癌病人死亡。因此，它是常见的恶性肿瘤之一，严重危害着人民群众的身体健康。
那么，大肠癌是否可以预防呢？有事实为证，和世界上其他国家相反，美国的大肠癌的发病和死亡率近年来正在逐渐下降，正是政府投入了大量的资源进行大肠癌防治知识的宣传，消除各种致癌因素的结果，因此大肠癌是可以通过人为干预进行有效预防的。
只有我们明确了大肠癌的致癌因素，才有可能采取相应的措施主动地预防大肠癌的发生。究竟哪些是大肠癌的致癌因素呢？科学研究证明，大肠癌的发生是环境致癌因素和遗传因素共同作用的结果。
许多大肠癌病人都有家族患癌的记录。研究表明，一代亲有1例大肠癌，患大肠癌的风险增加3倍；有2例大肠癌，风险增加9倍。一些大肠的良性疾病在致癌因素的作用下会发展为大肠癌。比如炎症性肠病，包括克隆氏病、溃疡型结肠炎等。其中的3%~5%会发生大肠癌，如果肠炎病史超过20年，发生癌变机会达12.5%；30年时，癌变率达40%。某些遗传性大肠良性肿瘤的病人拥有更高的大肠癌罹患风险，包括家族性息肉病和遗传性非息肉性大肠癌家族人群。前者以大肠粘膜出现成百上千的良性息肉为特征，具有很强的遗传性。通常患者20岁时这些良性息肉开始癌变，40岁时大部分发生癌变，50岁后全部癌变。而遗传性非息肉性大肠癌的家族成员具有很高的大肠癌罹患风险，并且出现一代比一代年轻患病的趋势。值得庆幸的是，70%的大肠癌都是由良性的腺瘤发展而成的，有着10-15年不等的良性癌前病变的自然发展过程，这样，我们就有机会在发展成为恶性肿瘤之前，通过药物治疗炎症性肠病，通过肠镜等手段摘除这些良性息肉，发现并消除这些癌前疾病，达到预防大肠癌发生的目的。病例1就是一个很好的例子。该男子有明显的家族患癌的倾向，母亲和姐姐均死于癌症，其本人也及时发现大肠息肉，通过定期肠镜检查摘除了息肉，消除了罹患大肠癌的隐患。
${FDPageBreak} 大肠癌还是生活方式相关性疾病，其中饮食因素在大肠癌的发生中扮演重要角色。大肠癌的发生与高热量、高饱和脂肪酸、高动物蛋白和低纤维膳食有密切关系。现代生活节奏和西方饮食文化的渗透，导致相当一部分人接受了西方的饮食方式。巧克力、甜品、可乐、烤肉等食品很受欢迎，导致肥胖人群不断扩大，研究表明大肠癌是肥胖相关性疾病之一，与糖尿病、高血压、冠心病都有相同的基因发病机制。原来的主食，如大米、面食也经过深加工，去粗留精；一些青少年不喜欢吃蔬菜等高纤维食物。于是，过多的脂肪和动物蛋白与肠内细菌及胆汁类盐相互作用，产生致癌物质；摄入纤维素少，肠管蠕动减慢，大便排泄少，肠内致癌物质浓度高，作用时间延长，刺激粘膜以致容易发生癌瘤。新西兰的一项调查发现，牛肉销量越高的地区，大肠癌发病率也越高。（如下图）因此，注意饮食的营养平衡，多吃蔬菜水果，保持大便通畅是减少大肠癌发病风险的重要保证。其他一些不良的生活习惯如久坐不动、缺乏锻炼；吸烟酗酒、腌制食品；生活无章、长期熬夜都是的致癌的因素。可见，培养健康的生活方式是预防大肠癌的重要法宝。
大量的研究数据显示，局限的大肠癌经规范的治疗后80-90%的病人可以治愈，如有区域的淋巴结转移则只有55%的病人可以存活超过5年，而如果有远处转移则只有6%的病人可以长期生存。可见，越早期的大肠癌治愈的机会越大。然而，由于我国人们的健康意识还不够高，防癌宣传还不到位，肿瘤筛查计划还不完善，因此许多大肠癌病人就诊时已属中晚期。尤其是年轻病人情况更加严重，他们多数认为大肠癌是老年疾病，因此没有在意身体的变化和癌症的关系，从而导致延误就医。中山大学肿瘤医院的资料显示，大于45岁的大肠癌病人中晚期肠癌占23. 6%，小于45岁的比例是33.9%，小于30岁的甚至高达46.6%。那么，如何早期发现肠癌呢？
通常认为具有以下症状时，应当怀疑有大肠癌的可能，应找医生检查，特别是有大肠癌家族史。①大便习惯改变，平时大便定时，出现便频或便秘，或有大便不尽感；②大便稀烂或伴有粘液或血性粘液或血便；③不明原因大便前或大便后腹部疼痛；④不明原因的贫血、消瘦、乏力甚或低热；⑤腹部可扪及肿块。然而，大多数人对此没有引起足够重视。中山大学肿瘤医院的资料显示，56%大肠癌病人出现症状3个月以上才就诊。64%的大肠癌病人出现大便带血的症状，却有一半的病人被误诊为痔疮。因此，重视上述症状可以尽可能早地发现大肠癌。我们建议上述症状持续1个月以上，应当找有经验的肛肠肿瘤科医生就诊。
事实上，上述症状并非大肠癌的早期征兆，许多有上述症状的病人已属中晚期。早期大肠癌应当是还没有症状时就确诊。那么，如何才能提高早期诊断率呢？事实证明，加强宣教，建立社区大肠癌筛查制度，高危人群积极参与定期检查被证明是行之有效的措施。对于社区普通人群可以采取检查大便隐血和直肠指检相结合的方法进行初步筛查。由于我国直肠癌比结肠癌常见，而且80%的直肠癌可以通过肛门手指可以触及，因此肛门指检在直肠癌的检出中非常重要，常常能发现一些无症状的早期癌瘤。对于具有以下特征的可疑和高危人群，a.免疫法粪便隐血试验阳性；b.一级亲属患大肠癌史或家族性腺瘤性息肉病史；c.本人有癌症史或肠息肉史；d.同时具有以下两项及两项以上者：慢性便秘、慢性腹泻、粘液血便、不良生活事件史、慢性兰尾炎史，应当进一步在专业医生的指导下检查肠镜或钡剂灌肠，并且坚持定期复查。
即使不幸罹患了大肠癌也不要太担心，只要采取正确的规范治疗，相当多的病人是可以治愈的。目前，治疗大肠癌的原则是以手术为主，辅以放射治疗和化疗的多学科综合治疗。手术切除是最主要也是最有希望获得治愈机会的手段。化疗可以明显提高大肠癌根治术后的疗效。一些暂时不适合手术切除的病例可以通过术前的放化疗获得根治性切除的机会。即使出现了肝肺转移，也可以通过术前化疗和根治性切除转移灶获得不错的疗效，部分病人获得治愈和长期生存的机会。中山大学肿瘤医院的资料显示，70%-80%的大肠癌根治术后可以存活超过5年，达到国际先进水平。当然我们必须承认我国大肠癌的诊治水平存在严重的区域性不平衡，治疗规范化仍需要加强推广。因此，我们建议大肠癌病人应当争取到肿瘤专科医院或正规的市级以上综合医院接受规范化治疗，保持乐观的心态，树立坚定的信心，克服治疗副作用的“心理障碍”，积极配合医生，切忌“病急乱投医”。病例2中的李某就是一个典型的例子，虽然多次患肠癌，甚至出现复发转移，但是她仍然顽强地接受治疗，最后战胜了癌魔，值得大家尊敬和学习。
由此可见，大肠癌是一个常见的但又可防可治的恶性肿瘤。通过培养良好的生活饮食习惯，积极参与大肠癌的筛查计划，就会让大肠癌的发病风险大大降低；通过积极配合专科医生的治疗，树立战胜癌魔的信心，就会使大肠癌的治愈机会大大提高。
中山大学肿瘤防治中心结直肠科
李力人 万德森 潘志忠
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