樊代明：整合医学纵论（一）

本文引自《医学争鸣》

什么是整合医学？我在全国各地已作过200余场报告。掐指算来，已涉及到40多个临床专业，应该说引起过一次又一次的共鸣。发表的比较系统的文章中，一篇叫“整合医学初探”，发表在《医学争鸣》上；一篇叫“整合医学再探”，发表在《医学与哲学》上；还有一篇是英文的，叫“Holistic Integrative Medicine”，已被接收，很快将发表在《American Journal of Digestive Diseases》上。本篇文章取个什么标题，思来想去，就叫“整合医学纵论”吧。

“整合医学”概念的提出，目的是为现实的医学问题，即专科过度细化，专业过度细划，导致医学知识碎片化，给临床医生诊疗疾病带来的局限性问题。缘由却是因为我对医学史的兴趣使然。其实当一名消化科医生，即便是当一名消化科的好医生，并不一定要对浩如烟海的医学知识拥有全面了解。但要当一名大学校长，特别是要当好一名大学校长，那就必须要有全面的医学知识，你才能正确指挥战斗，否则别人会蒙你。但人的精力和时间是有限的，怎么在短期内获取丰富的知识，获取有用的知识，学习医学发展史是有效的，是可以事半功倍的。

我有一个报告叫做“三千年医学的进与退”，在全国各地已讲过200多场了。这个报告断断续续大概花了我十年工夫，我的两任院士秘书帮了我的大忙，全部讲完大概要花10个学时。三千年医学的发展可以用两个“N”来代表，第一个N代表走势，医学从三千年前开始发展迅速，成为顶峰，但到中世纪下去了，后来又上来了。第二个N代表态势，开始是靠整合集大成，然后再细分，现在到了必须整合的时候了。医学发展的这种走势和态势，总是遵循一种规律，就是一分为二或合二为一，分久必合，合久必分，螺旋上升，波浪前行。三千年写成了一个N字，过三千年再写成一个N字，N字+N字串起来是波浪。踏着波浪而行，无往而不胜，逆历史潮流而动，你将一事无成。围绕这两个N字，我和同事们写成了一本书，叫《医学发展考》，这本书近1400页，200余万字，重达6斤3两。这本书可以说全世界目前还没有，中国也是没有的。怎么写成的呢？比如眼科学，第一大章写眼科学三千年来里程碑的事件和产生这些事件的历史根源或学术根源；第二大章写现阶段全世界眼科学面临的挑战和问题；第三大章写未来二十年眼科学将向何处去。照这样一个一个学科写，写成后把整个医学界的90个学科加在一起，相互照应形成了这本书的全部内容，并将其分成“论”、“考”和“探”三部。“整合医学初探”就是其中的一篇文章。

这本书的写法有些奇特，为什么这么写？我们很多年轻的医学生、医生、研究生，我看还不仅于此，对医学的发展史有多少了解，很多是不很了解，甚至是很不了解。比如说，整形外科是怎么发展起来的？大概三千多年前，在印度有一个教，这个教的教规非常严格。你犯了规，轻者割鼻，重者挖眼，再重掏心，就死了。但是也有错判的，有冤假错案，把鼻子割了，结果错了。他们就请医生在病人身上挖一块肉，给他缝一个鼻子，第一个做这事的人我看应该叫他“鼻祖”。这种技术一直到东汉末年才传到了中国，整形外科就这样开始并慢慢发展起来。整形外科后来又是怎么发展的呢？遇到两次机会，也可称里程碑事件。一次是第一次和第二次世界大战，面部爆炸伤很多。外科医生救了命，但脸太难看，生不如死，整形外科就这样火起来了。整形外科的第二次发展机会是现在。人们有吃有穿，生活过好了，饱暖思美容，对父母给我们造的这张脸不满意了，要去美容，于是整形外科又火起来了。

外科是怎么发展起来的呢？最开始是没有外科的，外科最初开始于放血治疗，人得了病热血沸腾，发烧活不了就去放血。在哪里放？在理发馆！用什么刀？用柳叶刀！你看现在理发馆门外总有一个标志，就是纪念这个事件的。这个转动的标志成条状，有一道红颜色的，有一道蓝颜色的，红颜色代表动脉血，蓝颜色代表静脉血，转是Circulation即循环。大城市的理发馆都是红蓝两种颜色。可在个别小地方他把颜色弄错了，是黑颜色和白颜色在转，晚上10点钟你去理发馆害不害怕，那不是给鬼剃头的地方吗？其实这叫不识典故，没有文化。接受放血治疗最有名的受害者是美国第一任总统华盛顿，他带着一群人上山打猎，一不小心被什么东西叮了，回家发烧，高热不退，便去放血，放掉850毫升时还在发烧，放到2500毫升他就死了。按现在来说，就是失血性休克而死亡。放血治疗没有很多科学道理，但为外科建立做了贡献。在外科发展过程中，第一个里程碑事件是麻药的发现，这就是华佗发明的麻沸散。在华佗之前没有麻药，病人来做手术，医生的处方是一斤白酒，病人喝半斤自己喝半斤，病人喝了晕晕乎乎，自己喝了胆大包天，然后就做手术，实在没麻住，怎么办？找几个壮汉按住，喊爹叫娘做完手术。麻醉的醉是怎么写的？左边那个酉像不像酒瓶，中间有一刻度，上半部分是病人喝的；右边是卒，卒是强壮的兵，一旦麻不住，就请他来按住。你别小看了这个麻醉，麻沸散比外国人早了400年。非常遗憾的是，华佗发明的麻沸散失传了，现在不知道是由哪些药组成的。外科的第二个里程碑事件是发明了青霉素。在没有抗菌素之前做了手术很容易感染，不是伤口感染，就是全身感染。是Flaming和Flory发明了青霉素，解决了这个问题。Flaming的父亲是个穷人，一天一个富人跌倒了，他救了这个富人。富人要报答他，就资助Flaming去读书，发明了青霉素，富人的儿子去作战，不幸感染了，用Flaming发明的青霉素控制了感染，保住了生命，这个人就是后来的英国首相丘吉尔。外科的第三个里程碑事件是巴斯德发现生物的腐败现象，是由于细菌引起，于是李斯发明了蒸汽消毒，用于手术器械等的消毒，再一次解决了切口感染的问题。外科还在继续发展，第四个里程碑的事件是现在的微创治疗，微创治疗不要大手术，病人的痛苦小、花费少、恢复快。比如我的专业，胆管结石，现在很多医院还做大手术，一个上午最多做一个。可我们用内窥镜经口去做，一上午做18个，最快一个手术6分钟可以完成。外科医生做一个要花3万元，我们做一个只6千，外科医生做一个要10天才能出院，我们今天做完明天可以上华山旅游，这就是微创治疗。外科发展的下一个里程碑事件是什么？我想可能在50-100年时间，传统的外科将会消失，你们不信，我信。当年我当实习医生，腹部外科解决的主要是三种病，或做手术最常见的是溃疡病的三大并发症，就是胃出血、胃穿孔和幽门梗阻。由于质子泵抑制剂引入，这些并发症大大减少，即便出现也不需要外科手术，用内窥镜就解决了，就把手术完成了。过去消化内外科的病床可以说是1：1，现在呢？在我们消化病医院是外科只占三个病区，八个是内科，现在8：3，以后9：2，将来很可能是10：1。比如，有一天肿瘤能用抗生素或其它药品像治炎症一样治好，你说还需大手术吗？而且用抗生素治好恶性肿瘤现在已有先例，绝非天方夜谭啊，用抗生素把幽门螺杆菌根除后，能将胃的恶性淋巴瘤大约50-60%治愈嘛。不过我说的这个消失，可能至少要在50年之后，而且是传统外科，现在的外科医生不要着急，不过要有这样的意识了。在我们那个地方，外科医生必须要学会做内窥镜治疗，不做腹腔镜手术就没饭吃了。

我们为什么要讲整合医学，这要从医学的发源和发展说起。医学发源于原始社会，那时生产力低下，刀耕火种，广种薄收，日出而作，日落而息，虽然忙忙碌碌一天，还衣不蔽体，食不果腹，居无定所。人类跟其他动物差不多，只能抓住什么吃什么，结果发现吃了什么补什么，吃肝补肝，吃肾补肾，吃尾巴补全身（后一句是我加的）。医学在探索中前行，在整合中发展，到东汉末年，逐渐的整合整理，写成了三本书，基础医学首推《黄帝内经》，临床医学《伤寒杂病论》，药学《神农本草经》。这三本书是我们中医的经典，后头的书都是在此基础上修修补补，抄抄写写，逐渐发展的。说它经典，因为最自然的、最历史的通常是最本质的东西。

在医学整合的过程中，不断成就了一些大医学家，比如扁鹊、华佗、张仲景……还有很多。这些的确是真正的大医学家。一千多年后，我们还记得住，谁要记不住将影响你自己的知名度。不像现在医学上有些大家，是所谓的大家，故后不要10年，走了5年、1年，甚至刚走就记不住了。为什么？那是领导册封的，是媒体宣传的。既然是领导册封的，那领导一走他也就没名了。而上述那些像华佗这样的大家，可不是皇帝御批的，是靠给后人留了什么东西，然后才被后人记住的。这些人为什么能成为大家？我看最重要是两点：第一、聪明，智商很高。你看扁鹊，他的头，那是绝顶聪明。华佗的大波儿头，你有吗？没有！这样的人，好多年才出一个。我不是宣传“天才论”，光智商高不够，那是什么呢？这就是我要说的第二个：整合。怎么整合？他们把前后左右的东西整合到自己身上，向别人学习。比如扁鹊，有人说他活了300岁。人怎么能活300岁呢？人们把前后300年都算到他一个人身上了，那可不成了大家。其实现在很多大医学家也是这样的，比如说樊代明有点小名气，其实也是把自己学生的东西算在自己身上。

西医也是这样发展的，以整合方式发展，后来分成了基础医学、临床医学、预防医学、药学、护理学……到16世纪出现了两个伟大的科学家，一个是伽利略向宏观发展，这里不需细说。一个是列文虎克发明显微镜，把物体放大260多倍，于是医学开始向微观发展。基础医学又按系统、器官、组织、细胞、亚细胞、分子……依次分下去。为什么要这么分呢？人们想知道生命的真谛，人们也想知道疾病的本质。临床医学也在分，先是二级学科（内科、外科、专科）、然后三级学科（消化、血液、心脏、骨科、普外、泌外）。如果在30多年前，我当住院医生时，你说你是内科医生，还可以。现在你要说自己是内科医生，可能有点吹牛。你应该是消化内科医生，或者是血液科医生，因为其它科你不会。我是我们医院末代内科主任，从我以后就叫内科教研室主任了。区别在哪里？我当内科主任时，内科有个值班室，各科轮流来值班，负责整个内科，甚至全院的抢救。抢救不了找我，我抢救不了，就大会诊。现在不是了，医生们都回到各科去了，消化科只能值消化科的班，血液科只能看血液科的病人，消化科医生看不懂心电图，一个专科治不了另一个专科的病。现在大家公认的最能干的医生是谁？ICU啊，那里的医生最全面，什么紧急情况都会处理，院长应该给他们多发点奖金，人家水平高嘛！

骨科本身是三级学科，现在还在分，分成了脊柱、关节、四肢……有人还说要分到精准外科，就是他们手术刀的工作直径是一个细胞的直径，叫细胞刀啊。我的专业是消化学会，我1985年回国时，当时只有一个中华消化学会，一个省只有一个委员，老师进了我就进不了。我连续申请了三次青年委员没被批准，差点把我耽误了。以后中华消化学会分出了中华肝病学会和中华消化内镜学会，学会多了，我就进去了，还当了中华消化学会主任委员，最后还连任了一回。杂志也是这样，开始只有一本中华消化杂志，一个季度才出一本。我1985年回国，现在算老海归，那时《中华消化杂志》负责的编辑叫夏维新，人称夏编，在夏编的屁股后头跟了好多好多人，也包括我。谁不跟啊，不跟能发表文章吗？现在中华牌的杂志多了，光消化领域，就有中华消化内镜杂志、中华肝病杂志、中华胰腺病杂志，等等。现在不是我们跟夏编，而是夏编跟我们要文章了。这种分，好不好？好！大大促进了医学科学的发展，使中国人的平均寿命从40几岁到70多岁，也使我们一个医生治疗一个疾病的一个病灶越来越精细，越来越精到。但是，这种分也分出了问题。

第一，把器官当成患者。本来一个活生生的病人来到医院，他在导诊员的引导下，“提着”自己不同的器官就到各科看病去了。坐在我面前的病人经常对我说，大夫我胃不好，我说你昨天休息好吗？大夫我胃不好。我说你二便如何？他怀疑地看着我，说：“大夫我是胃不好，你是不是吃错药了？”本来上述这些问题都是与胃病有关的，而且他还不一定是胃病患者，我这样问是对的，他居然说我吃错药了。

我们医生中很多人也是这样，注重人的病忽略了他是一个病的人。比如一个癌症病人，癌症病人的正确定义是什么？是得了癌症的人，强调的是人，但我们好多医生认为是人得了癌，强调的是癌。因为同样是一个癌结局是不一样的。不一样不是因为癌不一样，而是因为人不一样。癌症病人，外国人说是The patientwith cancer，是带有癌的那个人。我们中国人说的是Cancer patients，或Advanced gastric cancer patient，一开始外国人听不大懂，或听起来不顺耳，现在全能听懂了，听起来也十分舒服了。一个癌症病人来到医院，外科医生是切（除），内科医生是化（疗），放疗科医生是放（疗），都是以消灭癌细胞，杀死癌细胞为目的的，杀到最后把病人“杀”死了，放到停尸房都死透了，8个小时后把腹水的癌细胞抽出来一培养还是活的。所以，外国医生上班是To see patient，看病人，中国医生上班是看病，把“人”给丢了，看来看去，把病（灶）看好了，把手术做成了，做得简直像艺术，但结果一看人死了。这样的医生缺乏整体观念，只注重“自管”器官和病变，一边做好事，一边做“坏事”。比如肾脏得了病，肾内科医生把肾透析做好了，便万事大吉，至于透进去了肝炎病毒，那不归我管，那是肝病医生管的问题。

举一个例子，一个病人发烧，全身器官检查完了都没发现有病，全国各地很多地方都去看过，后来到我们科来了。医生用NSAIDS给他退烧，退烧后回家，过不了多久，继续发烧，又来了。什么病？我们科里查房时，发现他浅表淋巴结有些肿大，用NSAIDS淋巴结下去了，这是一个重要发现。NSAIDS是COX2的抑制剂，这是不是一种淋巴结COX2增高的新疾病呢？我们的医生取了淋巴结活检，然后做免疫组化染色，真的发现淋巴细胞有COX2的强阳性反应。我们把这惊人的结果写成论文，投到Nature上发表，结果被退了回来，因为机理还没有完全搞清楚。我们通过一系列进一步的研究，特别是发现病人血中COX2比常人高了2000多倍，这可是世界上从来没有发现过的。既然COX2增高，我们就用NSAIDS给他治疗，而不是退烧。结果把这个病人治好了，我们再把论文投到Nature Clinical Practice Oncology（Nature Review Cancer的前身），很快就发表了。这是我们在国内做工作发表的第一篇Nature子刊的文章，他们说是我们的处女作，我说这是“处男作”。该文发表后，美国医学会把它作为继续教育教材，他们要我们给他出五道题，医生回答了这五道题且正确才能得一个学分，你知道在美国，医生必须完成继续教育规定课程才能继续当医生的。而这些继教课程通常是医学上的最新发现或发明。我们中国医学界也经常搞继续教育，但所教的东西基本是外国的，已经习以为常。我们不能老让外国人教我们，我们也应教教他们。有人说我们这只是个案报道，其实个案报道很重要，哪一个病最初的发现都是从个案报道开始的，你最先认识，你一报道，病例马上就多起来了。不管你一辈子做了多少个手术，拔了多少颗牙，那都是跟着别人学的。要当一个好的医生，光这个还不够，如果你发现了别人没有发现的新疾病，为医学知识宝库增添了些内容，那才是最高水平。

第二，将症状视为疾病。症状对于诊治疾病很重要，但有的医生成了症状医生，跟着症状走，头痛治头脚痛医脚。殊不知一个病人可能有八个症状，高水平的医生抓住症状四，一治就好，因为这是主要症状，其它不要管，这个病人就好了。水平低的医生，从症状一开药，一直开到症状八，八个症状都给治，所有症状都治消失了，一看病人死了。我是1978年我国招收的文革后第一批研究生。81年毕业后，到内科轮转。我在心脏内科学习时，要求心电图会出报告。怎么学？跟谁学？晚上我把心脏科老师的库房门打开，那里存有很多很多心电图报告的存根。我先把结果蒙上，一份一份地分析，然后再跟老师的报告结果对照，开始几千份基本上判错了或错的很多，到后面的几千份就基本上对了，有时还把老师诊断错了的给发现了。到血液科轮转，要求自己会看血液科的片子。我要求到急诊科整整工作了一年，在西京医院的急诊科工作一年，那是什么样的病人都看到了。我被为难过好多次，也被吓倒过好多次。那时我是独立工作，没有老师在身边，白天还可以向别人请教，晚上夜深人静，越是这时病人越多病人越重，那时跟谁学，跟护士学。急诊室的护士可厉害，我们都称“护士奶奶”，尽管比我小，也是奶奶。随时挨骂，我是骂不还口，人家说得对嘛！病人那么急，那么重，人家急，急就骂人嘛！当时我都想，这么脾气的急诊科护士将来能不能找到对象，跟着“奶奶”难受，但可以学东西。比如来了一个农药中毒的病人，我赶快去查血压，这是老师教的，看生命体征嘛！可护士说你查什么血压，你没看到病人眼睛还在转，是活的，赶快洗胃！！确实她对，早洗一分钟胃，成功率可能会增加80%，一边洗胃一边打解毒药，我们用阿托品，那时阿托品每支剂量很小，重病人需要端来一框，然后一个护士敲，一个护士抽，一个护士打，打多少合适呢？打少了要死人，打多了也要死人，赶快叫“护士奶奶”看瞳孔。她教我一看，就学会了。急诊室护士各方面技术都很厉害，气管插管非常内行，有时不需要喉镜一下就插进去了。插胃管也是这样，既准确又麻利，不佩服不行。所以说，跟她们学了很多很多东西。在急诊室那一年长进很大，我的很多本领，我的很多经验，都是从那里学来的，有时是病人的生命代价教给我的。在急诊室学到的究竟是什么呢，也就是整合医学的知识，在那个地方不整合不行呀，因而是受益终身的。

现在会诊不一样了，过去会诊回答的是患的是哪个科的病或是什么病，现在不是了，现在都是说不是或主要不是自己科的病，至于是什么病谁也不说清楚，其实是说不清楚。这种情况全国都一样，也包括北京的医院。我现在北京参加会诊的次数很多，病人往病床上一躺，这个科的医生来说主要不是他们的病，那个科的医生来说不是他们的病，最后所有的医生看完都走了，病人还躺在那里。我说你该起来了，他说为啥？我说所有医生都说你没有病。他说不是的，我的病重得很了。现在综合医院的急诊科，重症中大约10%是这样误死的，因为找不到合适的医生。病人也没办法，谁叫你得那么复杂的病，复杂得让医生都看不出来，因为我们现在的医生是“简单”型的。这样很容易出现医疗纠纷，卫生部想了一个绝招儿，就是首诊负责制，意思是只要找到一个医生，无论他会不会治都要负责到底，一直到病人临终。曾有一个病人是呕吐，第二天早上血都吐出来了，医生要用胃镜给他止血，既诊断又止血。我说不行，这个病人是呕吐，但这个人的吐有两个特点：第一，突发呕吐，本来好好的，突然呕吐。第二，一吐就没完，我们叫顽固性呕吐，不太像消化道的疾病。我叫把心电图给我看，好好的没问题；我说把胸片给我看，他们说胸片也是好好的，白晃晃的一个阴影都没有。一个阴影没有？赶快报病危，是没有阴影，但就是白晃晃那个地方出了问题，因为纵膈宽了嘛，不是太明显，但确实宽了嘛，赶快把B超推到床前，是什么？主动脉夹层动脉瘤，已经从胸部撕到了腹部，转到胸外科三天就死了。

我还遇到过一个病例，每周礼拜六因为黑便定期来住院。在很多医院诊断不清楚，先疑小肠毛细血管扩张症把小肠切了一段，病人还出血，后来又把胃又切了一段，病人还是出血。你把肚子里的器官全掏空，肯定不出血，但活不了。最后到我们医院来了，而且要求我们治好。我必须给她治好，不然我出国护照按时拿不了，因为她丈夫是外事办主任，但是是什么病呢？别无他法，我就叫我的徒弟把大便淘一淘，看里面有什么东西。一淘淘出了蛛丝马迹，那就是有小树枝状透明的凝血块，透明的凝血块表明是慢性出血。凝血块呈小树枝状那是胆道出血。我让她下次还没出血时就来，叫我的两个徒弟把他麻醉了，再把胃镜下到胆道口那地方去，他们两个轮流观察。观察到什么时候？什么时候出血什么时候停。结果从晚上9点看到第二天早上3点，终于出血了，出血来自胆道。这是什么疾病呢？中国第一例，世界上第十四例，胰管毛细血管漏，诊断明确，外科手术效果极好。目前病人痊愈退休，当然继后的护照签证也按时取获。

第三，把检验当成临床。现在很多医生看病离不开检验单，跟着检查报告走。我女儿是一位年青整形外科医生，她说现在当医生好难，最难的是化验单背不完，成百上千，连检验科主任自己都背不完。有那么多化验项目，你就得开，有点“天网恢恢疏而不漏，宁可错杀三千，不要漏查一项”。来了一个病人不是看病，而是先开化验单，化验查完后，也不是看病人，而是把化验结果合到一起就诊断疾病，就开始治疗了。特别是有些农村妇女，给丈夫看病，病人没来，带了一堆化验单，还有照片，结果把公公的、婆婆的、老公的包括她自己的都拿来了。那上头还有英文字，医生也不注意看姓名、年龄、性别，把这些检查单合成一个病人，就开始开药。所以，老有男人带子宫，女人有前列腺的笑话，这在哪个医院都有这种事，都是因为这样出的的笑话。出个笑话不打紧，误诊误治可是人命关天。

光看化验单行吗？告诉大家一个真实故事。十几年前，来了4个研究生复试，让我只收一个。我想录取率这么低，怎么办？提高难度。题目是CEA在什么情况下增高？第一个说得癌高；第二个说孕妇高；第三个说抽烟高；再没有了，教科书上就这几条。第四个看没答案了，就说同意他们的看法。我说不行，一定要想一个。他说那就查错了高。查错了高多么深的哲理，我就把这个收了，其他几个光会背书的不要。就这个小伙子，现在还没有到40岁，叫刘志国，是我们的副教授，他现做ESD，什么叫ESD呢？消化道得了肿瘤不需要做手术，内窥镜进去做掉就行了，做穿孔了也不要紧，一夹就行了。外科医生一上午做1个，他一上午要做3个，做得相当好。这次在世界胃肠病大会上现场表演，一万多人观看，技术熟练，效果很好，赢得全场掌声。

还有一个关于SARS的故事，SARS那时很难诊断，不可能每个病人都去找钟南山院士。有个单位从病人血中找到一个蛋白质，可用于快速诊断，叫我参加鉴定，他们说这是中国的重大突破。为什么？在SARS病人100%高，在正常人0%高。好不好？好！！不过我说，医学上的结果凡是100%和0%，都是错的。精确到如此程度，那检验科主任一个就搞定了，我们医生还有事吗？不可能特异到如此程度。我要求他们再查一查别的病，20几天后又把我叫回去，当时临床医生就我一个，其他是基础研究工作者，结果他们失望了，为什么？凡是发热的病人都高。SARS有发热当然高，正常人谁发热，当然不高了，但凡是发热都是SARS吗？我说你这东西没有用，花那么多钱。他们说有用，可以诊断发烧嘛。

2008年，我带了800人在汶川抗震救灾，我是四医大总指挥，总部驻北川。成都某医院邀请我去会诊。是成都军区的一位首长，半年前在他院因胃癌做了一个手术，6个月后吻合口影像学发现一个包块。由于道路难走，我去时他们已经会诊完毕，会诊意见为胃癌复发，需做第二次手术，越快越好。我看了病人，看了片子，局部确实有一个包块，但不是癌，是缝得不周整。首长听了很高兴，留我在成都住一晚上。第二天早上派了一架军用直升机把我送回绵阳。四天后，一架军用直升机在映秀掉下去了，几万人找了好几天没找到。我给首长打电话，问那架飞机是不是我坐过的，他说是不是你坐的不重要，关键你没在里头。他问我他真的是不是癌，我说是不是癌不重要，关键你不是癌。这个首长到现在还活得很好，已经退休了。我是怎么下诊断结论的？现在我告诉大家。这个病人术后两月曾做过一次造影，所见也有一个包块，而且这个包块的大小和形状跟现在一样。四个月已经过去了，如果是个癌，那癌的生长有这么听话吗？所以，诊断疾病未必只一个症状，一个体征或检查的一个表现，而是把各种因素加在一起诊断才能得到正确的结果。

有一个病人从加拿大回来，他有发烧，半年低热，极度消瘦，重度贫血，全国各地都跑遍了，诊断不出来。我的学生想，血细胞三系降低，又从加拿大回来，那个地方开放，可能得的不是一个好病。他想到艾滋病去了，但问不出来病史，叫我去问，说老师你经验多，你去问问。我去问也问不出来，人家干净得很，没这方面的事。当时全院会诊，我说谁是最可爱的人，谁把他脾脏拿下来是最可爱的人，因为当时贫血血色素只有3克多了。外科医生说我们来，咔嚓一刀，拿下了脾脏，他们成了最可爱的人，可我成了最可恨的人。为什么？脾脏拿下来，病理切片诊断不清楚，西安、上海、北京的大医院都拿去看了，诊断不清楚，拿到香港中文大学，他们校长就是搞病理的，也诊断不清楚。病人说你还我的脾脏，我说还不了，已经切下来了。但我发现，脾脏和肝脏都有浸润性的病变。有这种表现一般见于两种情况，一是慢性感染，这个病人可以排除。第二是新生物，也就是病理医生还不认识的新生物。但是我找不到病理医生帮我诊断，那怎么办？想来想去找到了我的大学同学，他叫纪小龙，301病理科的主任。纪小龙看病理是很有水平的，但纪小龙说话不好听，得罪过好多人。结果被301医院当时的有些人逼到北京武警总医院当病理科主任去了。病人就把片子拿去找他了，他问樊代明有诊断吗？说没有诊断。废话，没有诊断就是一种诊断。这话是太难听了，没有诊断是什么诊断。他又问樊代明从临床角度有考虑吗？他有考虑，是你们病理科医生还不认识的恶性肿瘤。这对他也是一种刺激。这一刺激好结果就来了。他最后认识了，是什么？中国没有见过的，中国第1例，世界第16例噬红细胞性淋巴瘤。这种淋巴瘤细胞很怪，吃自己的红细胞。人吃人啊，没见过。大家知道淋巴瘤的病理诊断是很困难的，分上百种，有不同分型，有的能治甚至治愈，有的治不好。诊断十分困难，很多病理医生水平很高，“一生清白”，最后“不保晚节”栽到淋巴瘤上。纪小龙敢诊断，我就敢治，一个化疗上去这个病人好了。现在是西安交大一个学院的院长，发表过Nature文章，还当了长江学者。有一次我和工程院周济院长到西安交大访问，该校校长是我院的郑南宁院士。我说郑校长，这个同志应该宣传，应该广泛宣传，因为他是冒着恶性肿瘤风险做出的成绩。但病人家属不同意，说不能宣传，据她的经验，肿瘤病人一宣传就死。我说不是，那是死了以后才宣传。你这个病人不会出问题，十年已经过去，完全痊愈了。有一次他们夫妇两个从北京下飞机，我正好上飞机，他们两个人牵着手，高兴向我走来。丈夫说，这是我的救命恩人。我说，不！是救恩人的命，不然我怎么当上院士呢。我的意思是，正是应用整合医学的理念诊断清楚，治愈了别人没有诊疗成功的疑难病例，使自己取得了成绩，当上了院士，而病人是用他的身体和生命作为贡献者，难道不是我们的恩人吗？

第四，视药师为医师。很多医生临床水平不高，就知道开个药方，背个处方。现在药品多得很。我女儿告诉我，当年青医生第二个困难就是背不完的药品。你看心血管科有200多种，消化科有100多种，肿瘤科加起来大大小小有近1000种药，你背得过来吗？我的老师是名医，92岁才离开我们，他说他一辈子就用20几种药，来来回回不同配用就行了。我们现在有这么多药，怎么受得了，我女儿说根本背不过来。就像我们西京医院光是头孢有26种，其他很多医院比这还多。一个病人发烧住院，医生用过一个头孢不顶用。我查房说，用另外一种头孢吧。进修生纳闷，哪有这样的医生，一种头孢换另外一种头孢，而且他说，校长你用的是第二代，我们是第三代，意思是我不与时俱进嘛！我说不管第二代、第三代，你给我用，结果一用病人就好。你怎知道三代就比二代强呢，你怎知道五代包的淀粉不比二代要多呢。你一个医院就有26种头孢，搞得医生一头雾水，不是头孢成了“包头”。我狠批西京医院院长，因为他是我的学生，一批就减下来，但还有十几种。可是待我校长下来，又上去了。他也没办法，因为各科主任有各科的头孢拿去“包各科的头”。如果你去每个医院的门诊，你都会发现这样的现象，医生忙，但不是最忙，好多病人来开点药就走了，关键是拿药那里忙，排长队，划价的、拿药的、包药的，院长没有办法，实在解决不了，怎么办？最后只好给药房买一台自动包药机或发药机。

药品太多会出事的，告诉大家一个真实的故事，一个病人发烧来看病，医生给他开了红霉素，护士去取药，被药师告知，红霉素没了，柔红霉素要不要？柔红霉素可是抗癌药！护士赶快回来转告医生，红霉素没了，柔红霉素要不要？要啊！柔红霉素可是新一代的红霉素。这是不是“蒙古医生”，一共三个250，不出事才怪。但反过来想，你说他们有没有道理？有呀，红霉素加个柔不是它儿子吗。无独有偶，我告诉大家一个相似的事情，山东医生告诉我，他们那个医院来了一个脑卒中病人，医生给他开脑血管扩张药，叫长春西汀。结果开了长春新碱，长春新碱是抗癌药，这个病人最后死了，要医院赔，医院赔100万，家属说不行，必须赔200万。官司还在继续打，大家说原因在哪里呢？

我校有一位校领导得了心肌梗塞，连安7根支架才抢救过来，当时病情很重，我自告奋勇申请给他当医疗组长。支架安好了，心病解决了，但肝出了问题，转氨酶上去了，有黄疸了。我去一看，他正在吃药，我数了一下，一共26片药，怎么这么多药，但这还不是吉尼斯记录，北京军区总医院有个韩英副院长，她告诉我她见过一个病人被人一顿吃了36片药，那才是吉尼斯记录。为什么吃26片呢？校领导得病住院，每个科的主任都去看他，一个说从我们的角度你应该吃这个药，另一个主任说从他们的角度应该吃另一个药，后一个还不敢把前一个的减掉，加在一起就是26片。每一个科主任的角度都是对的，查不出问题，但是校领导的肝可受不了。我最后决定减去所有的药，只吃一个药就行了，就是抗凝药。最后他痊愈出院，还推荐我当校长。我卸任后有一次碰见他，他夸我，我说，是啊，老首长，如果当年您吃26片药，现在我们两个总有一个不在了。

第五，心理与躯体分离。现在好多医生只知治躯体的疾病，一定要找到一个病灶，殊不知很多病是没有病灶的。像消化科，30%的病人找不出来病灶，是功能性的或者心理性的。美国的麻省总院有上百个心理医生。有些疾病用心理疗法是可以治愈的，眼科也是一样。比如夜盲症，孙思邈就知道是吃差了造成的，那时还不知道是缺维生素A，他让病人吃猪肝就治好了，还称为醒肝明目，现在好多眼病都需做手术，其实不需手术也可治好，只是我们现在不知道啊！任何一种疾病的群体中，总有一些病人是心理问题，通过心理干预可以治愈的。就像我们学校，有三个年轻的教授，说校长我受不了了，为什么？他说好像世界上坏事都到他们家了，是什么？是抑郁症，现在抑郁症大概占5%，如果有200人，就应该有10个，不知道分布在哪里。当然不一定严重，要干预呀，不干预就继续发展。我叫他们回去吃药吧，他们说好，那就回去吃药。我说不行，你们一定要在医生护士监控下吃药，因为现在几乎所有的抗抑郁症的药，都可以引起欣快感，引起幻觉，引起自杀。打开窗户，一个声音在召唤，外面的世界真精彩，跳下去还精彩吗。这种人不少，悄悄吃药。特别有些干部，害怕上级知道他是“精神病”，悄悄吃药，吃了以后跳楼，真的前途就没了。

将来我们的医学发展一定是心身结合，这是医学的发展方向，确实很重要。心理作用究竟有多大呢？传说有一个外国人士，某一天做梦发现自己肺部长了很多包块，惶惶不可终日，到美国，到英国，到发达国家照片肺部没问题，他不相信，还是惶惶不可终日。最后到中国来，一下飞机，中国医生带他去照片。照出来拿给他看，果不其然，肺部那么多大小包块。然后告诉他，给他输液，我们用新疗法一治，十天保证能好。结果一天比一天好，到第十天再去照片完全没有包块了。他非常高兴地回去了。为什么出现这个情况？其实他开始来照那张片子，根本就不是他的，是别人的片子。如果这只是个传说，那大家熟知的“杯弓蛇影”就不是传说了。心理学实验证明，越聪明的人越容易出现这样的毛病。心理学有一个典型的实验，将一个人绑在一个很暗的黑屋子里，给他血管扎上针，然后告诉他，马上给他放血，放到一只桶里，放到30分钟，他就会死。关上灯后只留他一个人在黑屋子里，他听到滴答滴答不停的响声，到30分钟时只听他大叫一声，一开灯他果真死了，其实是水龙头在滴水，他的血一点没动。你相信吗？心理暗示就有如此大的作用。

最近开了两个大会，都在国家会议中心开的，一个是全国心理学大会，一个是全国精神病大会，每个会都达两千多人。两个会的第一个报告都是请我去做的，而且都讲了一个小时。为什么呢？他们对我两句话特别感兴趣，“当医生，只会做手术，不懂心理，他就是一个兽医；当医生，不会做手术，只会用心理来忽悠人，那就是巫医”。一个20几岁的女孩，从五楼跳下来，骨折了，骨科医生把她骨头接好了，说你出院吧，治好了。她说没治好，你只治了标，回家我还要跳，因为我还有本，本是什么？失恋了。正确的治法是接好骨头，找到对象。

第六，医疗和护理分离。现在对护理专业和护士都不重视，古代医护是不分家的。民间认为初中毕业后，再上三年的护校，就可以当护士，其实只会打针发药不是合格的护士。同样一个手术做完，交给两个水平不一样的护士来护理，最后的结果是不一样的。就像你修车，修好后看交给谁开，交给二把刀开一下就完蛋了。举一个例子，有个病人发生股骨骨折，她不是别人，就是我夫人。去年春节前我们回重庆老家过年，下了一点雪，路特别滑。我们在前头开，后头还有别人的一个车在开，后头的车比我们开得快，追尾了，责任都是他们家负，但骨头全是我们家断。送到骨科，骨头接好了，就算治好了。治好了吗？同样一天，在一个医院，一共4个骨折的病人，骨头都接好了，可是死掉两个，50%的死亡率。为什么？春节期间缺护士，病人怕痛，不动，血栓形成，导致肺栓塞，一半的病人死了。我们家为什么没出事呢？你看谁是护士，那是院士护士嘛。我女儿是博士，我说不能让她护理她妈，水平不够。我在妻子床前，一共守了她14天，白天晚上都守，一步都不离开，而且根据骨科护士的要求，给她按摩，左边100下，右边100下，一下都不多，一下也不少，到最后治好了。出院时，骨科护士非常感动，动情地给她写了一条短信，要号召天下的老公向樊校长学习。我说这个不好学，只有老婆的骨头断了才来进修。现在不仅护士质量有问题，数量也少，我国现有300万到400万的医生，但真正的护士不到250万，物以稀为贵，人才也是这样。我推测，在不久的将来，会出现这样的情况，考大学护士的考分要比医生高，拿工资护士的钱比医生要多，此处应该有掌声。鼓掌的都是护士，或者护士的家属。不过不要太着急了，我说的是不久的将来，现在才开十八大，可能要二十八大才能实现。

第七，西医中医互不认账。中医西医都有自己的特点，都可以治病，而且还可以互补，但现在是相互抵触。西医说“孩子，要相信科学，他们中医不科学”。中医说，“孩子，中医有几千年的实践基础，我们是从人身上得到的经验，科学！不像他们西医，在老鼠身上见的阳光未必都给人带来温暖”。其实不能这么说，我们现在讲的整体医学有人说就是中医学，其实不是！中医讲整体，是宏观的整体概念，没有微观的物质基础或机理来加以证实。而西医只在微观中游刃有余，通常与宏观的整体脱节。所以，中医相当于是一个画家，画一栋非常漂亮的房子，但不能住人。西医注重一块一块精美的砖头，但忽视要铸成漂亮的房子才有用。两个加在一起就叫中西医的整合。在这里我特别要告诫咱们当西医的，一定不要瞧不起中医，有些西医办不到的事，中医就可以办到。举个例子，比如现在不孕症在有的地方达到20%，即5个育龄妇女有1个生不出来。什么原因呢？西医查她激素是正常的，输卵管也是通的，爱人也基本在家，但就是生不出来。中医开几副药一吃，生出来了。比如保胎，西医要人家平着躺，不要动，屁股抬高，最后还是流了。可中医开几副药一吃，把胎保住了。又比如催奶，现在西医催奶基本没有药，好多孕妇生了孩子没有奶，不够母亲的标准啊，西医没有办法。怎么办呢？中医开一副药，加两个猪蹄一炖就出来了。西医没有药呀，西医加羊蹄也没用啊。现在有一个药可以催奶，是什么？吗丁啉，吗丁啉的副作用就是催奶，现在正在开发，用作胃肠动力不行了就用去催奶。又比如说水土不合，我经常到全国各地讲课，每到一个新地方就胃不舒服，甚至腹泻，做什么检查都没问题，吃吗丁啉没用，吃什么西药都不管用。我妻子说吃藿香正气水，藿香正气水一吃就解决问题。所以，在我的旅行包里老是有几支藿香正气水，肚子不舒服一吃就解决问题，还便宜。又比如止痛，西医经常用两种止痛药，一个是吗啡，一个是NSAIDS，这两种药不是所有的痛都可以止，而且还易致成瘾。我发现一种中药止痛而不成瘾，我把它做成胶囊，叫凡痛定，凡是痛都能搞定。非常奇怪的是，你把它分成单体，每一个单体不止痛，加在一起就止痛。找不到药物靶点，这是什么机理呢？搞不太清楚！它是进入到人体以后，刺激人体自己产生的物质来止痛。人为什么不痛呢？平衡就不痛，在人体有引起痛的和抑制痛的两种物质存在，二者一平衡就不痛了。但有的大老爷们不平衡，一看要打针就倒了，晕针。还有一种人，像我们的革命战士去炸碉堡，快冲上去了，旁边一个人说，老兄你肠子都掉出来了，他一看真掉出来了，一下就倒了。其实你不告诉他他冲上去了，妈妈给他的止痛物质在起作用。

第八，重治疗轻预防。现在对预防工作不是不很重视而是很不重视，县以下的预防工作很少有人管，多数的防疫站已经被撤销了，这种状态早晚要出大问题。因为一个预防工作者做的事是我们千百万个临床医生做不了的。比如说，13世纪出现天花流行，是我们3世纪发现的种痘术解决了，不然人类将遭到毁灭性打击。因为预防工作相当于守门员，球门守得严严的，你再使劲也踢不进去。预防也像长江决堤后堵堤那些人，长江决堤了不是去抢救千家万户，而是把堤一堵就行了。因为对人类健康缺乏完善的预防体系，出现了许多奇怪的事情。我们既不能把传染病当成一般疾病来处理，也不能把一般的疾病当成传染病来预防。大家知道有个禽流感，其实全中国才死了几十个人，有些还不一定就是这个病致死的，其实哪个病一天没死几十个人，有的病一天死上千人上万人都有。现在有的地方把鸡都杀完了。国民经济全国丢掉1000多个亿，大家着急呀，专家这边说这样，那边说那样，国务院更着急呀，不杀鸡，全国传染起来怎么办？杀吧，国民经济下去了又怎么办？有一次开会，要我表态。我怎么表的？“鸡不传染鸡，人不传染人，个别的鸡祸害个别的人，就叫个别的人不吃个别的鸡”。不然，这里报一例那里报一例，报了就得杀鸡，那里养鸡的农民也要遭受重大损失，他们受不了啊！其实禽流感病毒的基因主要是猪的，鸡的占少数，鸡被杀了，猪在那里乘凉，合理吗？有一次工程院开会，一边坐的是基础方面的院士，一边坐的是临床的院士，基础的院士问我，这几天有人来打禽流感疫苗，问我打不打，我说临床这边的院士都不打，他说，听说这一批疫苗比上一批好呢？我说下一批比这一批更好。不就感冒嘛，哪有那么怕，而且病毒是变异的，用去年的病毒做成的疫苗今年通常没用，因为病毒变了。

第九，城乡医疗水平差距拉大。大家知道有个春运，国家很难解决，我发明了一个名词叫“医运”，春运难解决，医运更难解决，每天都有农村病人到城市来看病，再多的高铁都不够用。为什么要这样呢？农村医生看不好病，城市医生看不了病。我说得极端了一点，城市医生不要认为自己行，其实你只会看一类病，甚至只会看一个病。你治骨折的院士带了一帮治骨折的学生，到农村组成一个医疗队，实际上基本没用。哪有那么多骨折的，你总不能敲断骨头来治嘛。除了治骨折，你对心脏、血液或其它科根本就不会，这样的医疗队在农村基本没用。于是，农村的病人就不断到城市来，一次只能看一个医生，看了回去不好再来看另一个医生，次数越来越多，花钱越来越多，医疗纠纷也就越来越多，杀医生，砍医生，背着死孩子游街的都有。医生正给病人治疗，一个砖头下去脑浆崩裂，最后死了。你告到哪里？告到公安局他不理，说不是他们的专业，人都死了还不是公安局的专业。告到卫生部，卫生部也解决不了问题，大门前天天排队上诉，纠纷越来越多，医患关系越来越紧张。医改对缓解这种紧张状况起了一定作用，但总体来讲，成果还只是局部的而非全局，暂时的而非长久。现在是什么状况？我有三句话，“病人，看病难，看病贵；医生，行医难，行医畏；院长，管医难，管医累；谁最帮我们？中华医学会！”（未完待续，敬请关注）

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