一、什么是压疮? 定义：皮肤或皮下组织由于压力，复合剪切力，摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。 二、NPUAP2007压疮分期 可疑的深部组织损伤（SubspectedDeepTissueInjury） Ⅰ期（StageⅠ）：淤血红润期 Ⅱ期（StageⅡ）：炎性浸润期 Ⅲ期（StageⅢ）：浅度溃疡期 Ⅳ期（StageⅣ）：深度溃疡期 不明确分期Unstageable 三、压疮各期护理要点及敷料选用 1．可疑的深部组织损伤皮肤评估时：变白反应、局部疼痛、局部过热，水肿，硬结，都被定为压疮发生的警惕迹象；当更换体位时，抬高——而不是拖拽——患者；避免把患者直接置于医疗设备上，如鼻饲管或引流管；避免患者已出现压之不变白的红斑的骨隆突处受压，不得按摩骨突压红的部位，不得使用气圈类的装置，维持足够的水分摄入，避免皮肤干燥；如果需要坐在床上，避免床头升起和懒散的姿势，以免把压力和剪切力集中在骶骨和尾骨。 2．Ⅰ期（StageⅠ）：淤血红润期（敷料选用：泡沫敷料、皮肤保护膜、透明贴。处理原则：解除局部受压，改善局部血运，去除危险因素，定时翻身，避免压疮进展） 3．Ⅱ期（StageⅡ）：炎性浸润期（处理原则：防止水泡破裂、保护创面、预防感染。未破的小水泡要减少摩擦，防止破裂，促进水泡自行吸收；大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后，消毒局部皮肤，再用无菌敷料包扎） 4．Ⅲ期、Ⅳ期压疮的处理 Ⅲ-Ⅳ期压疮的敷料选用： （1）存在硬痂，可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24～48h可使痂皮软化）。 （2）渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口—（1）水凝胶（清创）+泡沫敷料；（2）美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。 （3）红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长—（1）盐水纱布湿敷；（2）根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆盖。 处理原则：清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的生长。 （1）对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液冲洗，以抑制厌氧菌的生长。 （2）感染的疮面应定期作细菌培养及药物敏感试验。 （3）对大面积深达骨骼的压疮，应配合医生清除坏死组织，植皮修补缺损组织。 四、压疮护理的各期注意事项 1．摩擦力和剪切力的管理（床头抬高不得超过30°，必要时使用牵吊装置，使用床单移动患者） 2．潮湿的管理（使用隔绝潮湿和保护皮肤的护理产品，不得使用爽身粉，不可涂抹凡士林氧化锌软膏等油剂，不可使用烤灯；使用吸收垫或干燥垫控制潮湿，如果可能找出发生潮湿的原因并避免，按照翻身计划提供床上便盆/尿壶，以及饮用水） 3．营养管理（营养不良既是压疮的主要危险因素，又是压疮久治不愈的主要原因。低蛋白血症是压疮发生的独立危险因素，高达82.86%的患者血浆白蛋白低于正常，补充血浆、白蛋白。增加蛋白的摄入，增加热量的摄入热量以分解蛋白，补充多种维生素）

压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。又称褥疮。压疮护理一直是基础护理的重中之重，随着人口老龄化的增长、癌性疾病的增长、重病病人数的增长，危重病人的临床护理质量愈来愈得到重视。压疮好发于血运差、骨隆突处及易受压部位，一旦发生压疮，不仅给病人带来痛苦，加重病情，延长康复时间，严重时可因继发感染引起败血症而危及病人生命。因此，加强护理，降低压疮的发生率十分重要。 1．压疮形成的原因 发生压疮的原因有：①局部组织受压过久；②皮肤长时间受潮湿、摩擦等物理刺激；③全身营养缺乏；④使用石膏绷带、夹板时衬垫不当、松紧不适宜而导致。 2．压疮的预防 （1）减轻压力、剪切力和摩擦力减轻病人局部皮肤的压力，促进血液循环，尽可能地让病人活动是最有效的预防措施。定时翻身能有效地、间隙地解除压迫，恢复受压部位的血液供应。常规采取每两小时为病人翻身拍背1次，每次应查看病人受压部位的皮肤，并视情况给予按摩。有报道骨性突出部位的压力是皮肤平均压力的5倍，可用松软的棉垫、棉圈或各种规格的凉液垫垫于枕部、肩部、臀部等骨突处，利用垫内液体的波动，减轻局部的压力，并定时更换。局部减压不推荐使用橡胶圈，因其只对身体的某一点减压，同时却可造成身体其他部位的压力增加，并使局部血液循环受阻，造成静脉充血与水肿，同时妨碍接触部位汗液蒸发而刺激皮肤。高危因素的病人不宜使用普通床垫，而应使用不同类型的持续减压设备如高密度泡沫床垫、自动调节充气床垫等。任何一种防治压疮器械的有效性均以压疮易发部位的体位、温度、湿度为主要评价指标，其中减轻压力以气垫最好，水垫次之，凝胶垫和海绵垫最差；而在温度方面，凝胶垫最低，水垫次之，气垫及泡沫塑料垫温度较高；从使用方便方面，气圈、羊皮垫比较方便；而程控按摩床、侧翻身床比较麻烦且价格比较昂贵。建议根据体位、温度及湿度选用减压用品。 协助病人选择合理舒适的卧位，卧床病人抬高床头一般不超过30°，减少身体下滑对骶尾部及足跟部造成的剪切力，超过45°最易滑动，以5°～30°为宜。 协助病人翻身、更衣、换床单时要抬起病人身体，避免拖、拉、拽等形成摩擦力损伤皮肤。使用便盆时应抬高其臀部，不可硬塞、硬拉，保持便盆光滑完好，便盆可垫上软纸或布垫。擦拭病人时，对其受压部位皮肤不可用力擦拭。 （2）保持皮肤的清洁干燥对于长期卧床病人，加强大小便的管理、保持皮肤干燥尤为重要。大小便失禁的病人不可直接卧于橡胶单上，橡胶单上应铺一层吸水性及透气性好的棉垫，其潮湿及污染后应及时更换。每次排便后应清洁病人肛门及其周围皮肤，涂上凡士林软膏以形成保护膜，隔绝大便的刺激。对于引流液污染、出汗等病人，应及时清理。爽身粉、滑石粉等有腻滑感，还有吸附和收敛作用，局部外涂能保护皮肤防止摩擦，减少皮肤刺激。同时，每日用温水清洁皮肤，及时更换污染的衣服、床单，保持床铺、被褥清洁、干燥、平整，病人内衣要柔软平整，使病人感到舒适。 （3）观察体温变化护理中注意观察病人体温变化、皮肤的温度及湿度，特别是注意观察病人的受压部位有无改变。低体温时，机体关闭外周循环，受压区血供减少导致压疮形成。在压疮的治疗中也不推荐烤灯法，因为在已经受损伤的区域，表面组织的温度增加将起到附加的压力作用。另外不合理使用热水袋、冰袋等，也将影响局部代谢或使局部血管收缩减少血供而起有害作用。 （4）改善病人营养状况国内外学者均认同营养不良是导致压疮的内因之一，也是直接影响其愈合的因素。应根据营养状况和病情需要给予合理的营养调护，适当增加膳食中的蛋白质、热量、维生素、微量元素等。对不能经口进食者，及早进行管饲营养，必要时给予静脉营养。 （5）正确按摩对正常健康的皮肤给予适度的按摩能起到预防压疮的作用，但不能用于骨隆突处已发红的皮肤或脆弱型的皮肤，局部按摩易引起表皮的损伤。相关研究表明，软组织受压变红是正常的保护性反应，解除压迫后一般30～40分钟皮肤会褪色，不会形成压疮，如受压部分皮肤持续发红，则表明软组织损伤，此时按摩病人必将加重局部皮肤损伤。 3.压疮的评估 积极评估病人情况是预防压疮关键的一步，要求对病人发生压疮的危险因素做定性、定量的综合分析。常用的有Braden压疮评分法，分值越少，压疮发生的危险性越高，该法已在世界上各医疗机构应用。Norton危险因素评分法：14分以下患压疮的机会为32％；12分以下属高危组，2周内患压疮的机会为48％。 4.压疮的治疗及护理 压疮应采取局部治疗为主、全身治疗为辅的综合护理措施。 （1）压力缓解通过完全的压力缓解，恢复受损皮肤区域的血供。如压力得不到缓解，创面不可能愈合，再用其他治疗方式也均无效。整个治疗期中需持续减压，每种压力作用几分钟也会在愈合过程中产生新的损伤和复发。 （2）湿润疗法许多研究表明，在无菌条件下，湿润有利于创面上皮细胞形成，促进肉芽组织生长，使创面不经过一般的结痂过程而自然愈合，而且愈合速度要比干性环境快。 （3）物理疗法如微波、高频电疗和直流电药物离子导入、鸡蛋皮内膜治疗法等，以上对Ⅰ、Ⅱ期压疮疗效明显。用激光、高压氧治疗也是近几年来的新方法。激光疗法，有以C02激光及Nd：YAG激光汽化切割溃疡面，产生保护性痂壳，以修复组织缺损；以低强度He－Ne激光联合紫外线照射治疗法，可改善血液循环，提高血管通透性，加速消除炎性产物，减少渗出物；促进伤口愈合；增加局部上皮细胞的合成代谢。高压氧治疗其机制为改善微循环，促进创面上皮细胞及成纤维细胞的再生，增强白细胞吞噬能力，稳定细胞膜的通透性，促进肉芽组织生长，加速创面愈合。 （4）药物治疗采用一些清热解毒、活血化淤、祛腐生肌的中草药治疗，在治疗压疮往往可以取得显著效果。药物有桂林西瓜霜喷剂、血竭散或艾灰等，珍珠膏涂布疮面可减少对新生肉芽的刺激，有利于组织再生。 （5）手术治疗可用局部皮瓣和带血管肌蒂皮瓣转移植入法等治疗，其手术治疗方式应取决于创面的大小、部位以及波及深度。 （6）全身治疗主要是治疗原发病，包括改善病人的一般情况和营养状况。要保证充足的营养摄入以及足够的维生素和矿物质摄入。如病人出现全身感染症状，应合理使用抗生素。

压疮发生的预防和护理措施包括：避免局部组织长期受压，经常更换卧位，一般每2小时翻身一次；身体空隙处垫软枕、海绵垫，降低骨突出处所受的压力；对使用石膏、夹板、牵引固定的病人，要检查衬垫是否平整、位置是否适当；避免局部理化因素的刺激，保持皮肤清洁干燥；增进局部血液循环。