68岁的植爷爷10余年前反复出现活动后胸痛，当时就医被诊断为“冠状动脉粥样硬化心脏病”并分别与2009年、2015年、2021分别做过冠脉支架手术后好转。祸不单行，21年因头晕在外院神经内科就诊，诊断为脑梗死对症治疗好转出院。近期，植大爷因多次出现无明显诱因胸前区疼痛、头晕，呈天旋地转感，伴全身冒冷汗、呕吐等症状来到广州医科大学附属第一医院心血管内科就诊，心电图诊断为“心房颤动”，令原本就有冠心病的植爷爷对“房颤”存在非常多的疑惑和忧虑，于是决定求助咨询于心血管内科陈爱兰主任。
植爷爷疑惑：我的冠心病和房颤有什么区别？
陈爱兰主任解答：冠心病，全称冠状动脉粥样硬化性心脏病，也叫缺血性心脏病，是指冠状动脉粥样硬化导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，相当于心脏的“水路管道”发生了故障。而您09年和15年做的冠状动脉支架植入术是一种机械性的介入治疗手段，它是将药物涂层的金属支架永久性地置放于冠状动脉病变处，经球囊扩张释放支撑住血管壁，以保持冠状动脉管腔的开放，降低急性心肌梗死死亡率。
而心房颤动，相当于心脏的“电路系统”发生了故障。心房颤动（简称房颤），是老年人以及心脏病患者中最常见的一种心律失常。正常人的心跳频率是 60～100 次/分，为正常的窦性心律。但是当某些因素使心房跳动的频率达到 350～600 次/分，而且极不规则时，心房内各部分肌纤维就不能顺序的收缩，而是在极不协调地乱颤，心房便失去了整体有效的机械收缩，就是房颤。房颤容易导致心房内心耳长血栓，这也是为何之前您两次（21年、23年）心脏经食道超声检查发现你的左心耳有血栓形成的原因，如果血栓一旦脱落就会导致脑卒中的发生，这个也是大概率你之前发生脑卒中的原因！
植爷爷疑惑：那我现在的这个房颤是不是冠心病引起的啊？
陈爱兰主任解答：是有可能的，两者具有一定联系。房颤是临床上常见的心律失常类型，而冠状动脉粥样硬化性心脏病是严重危害人类生命的心血管疾病，二者存在紧密的联系，首先是因为冠状动脉已经发生过狭窄、闭塞，使心房的供血不足，导致心房肌细胞的坏死，在心房内形成纤维化瘢痕。会导致电活动的紊乱，诱发房颤的发生。此外，冠您同时合并高血压、高血糖等也是引起房颤的主要原因。尤其是长期慢性的高血压，可以导致左心房的扩大，左房内压力持续增高，使患者房颤发生率显著增加。冠心病、高血压、糖尿病互为因果、相互促进，使得房颤疾病进展加速。
植爷爷疑惑：那我现在该怎么治疗啊？
陈爱兰主任解答：血栓管理是您现在治疗任务中的重中之重，冠心病患者由于长期动脉粥样硬化形成斑块，当斑块破裂后，引起血小板聚集，需要进行抗板治疗。而房颤极不协调地乱颤，会形成左心耳内血栓，特别是在您之前有曾有“左心耳血栓”和“脑梗史”，为极高危高卒中风险人群，需要进行抗凝治疗。也就是房颤和冠心病都有可能导致不同类型的血栓形成。但是房颤和冠心病各自形成血栓的机制不同，抗栓策略自然也不同。房颤患者主要通过口服抗凝药来预防血栓形成，而冠心病主要是通过抗血小板药物来抗血栓。换言之，抗凝药和抗血小板药物之间是不能相互替代的，像您这种情况降脂、降压、降糖、抗心律失常、抗凝药和抗板药一个都不能少的！但现在难就难在抗凝药和抗板药如果同时用的话会大大增加你的“出血”的风险。
植爷爷疑惑：那我现在该如何是好，还有没有其他办法呀？
陈爱兰主任解答：像您这种房颤合并冠心病的患者并不少见的，单一抗凝或者抗血小板治疗无法解决全部问题，抗凝和抗血小板同时进行出血风险又会明显增高，难以两全其美。目前除了药物手段外，还有治疗房颤，预防卒中方式--左心耳封堵术，是利用微创介入的方式封堵左心耳，预防左心耳内血栓形成，从而降低缺血性脑卒中和全身性栓塞事件的发生。左心耳封堵术后双抗血小板治疗安全有效，可以一次性解决房颤患者的血栓管理。
植爷爷疑惑：那太好了，请问陈主任什么是左心耳封堵术？
陈爱兰主任解答：左心耳封堵术，它就像用一个“小塞子”把左心耳堵住，阻断左心耳来源的血栓。左心耳封堵术是一种微创手术，已在全球多个国家普遍开展，通过类似心脏支架植入的手术方式，手术时在患者大腿内侧静脉，将导管送入心脏，到达左心耳后，医生释放封堵器，封闭左心耳口部，经过一段时间，心脏内皮细胞会覆盖封堵器表面，使左心耳完全闭合，从而消除了左心耳形成血栓的隐患，达到预防脑中风的目的。左心耳封堵相比抗凝药治疗，降低致残死致残的风险，并大大减少你的出血风险，是抗凝药物不错的替代方案。
最后，经过充分地和植爷爷以及其家属沟通病情，心血管科进行了病例研讨，植爷爷为合并冠心病合并脑梗赛，是再次中风和高出血风险的房颤高危人群，在规范心耳内溶栓后，陈爱兰主任决定给老人家行房颤消融+左心耳封堵一站式治疗，手术也非常成功，在控制房颤节律的同时，预防脑中风，一站式解决房颤的问题，同时避免长时间同时服用抗板药和抗凝药带来的出血风险。
陈爱兰主任介绍：随着人口老龄化程度加重，房颤合并冠心病患者逐年增多。冠心病是最常见的心血管疾病，而房颤则是最常见的心律失常。约20%的急性冠脉综合征（ACS）患者及5-7%的择期PCI患者同时合并房颤；而房颤患者中约30%合并冠心病。房颤合并急性心肌梗死（AMI）患者住院期间脑卒中及死亡率增加2倍以上。像植爷爷这类冠心病合并房颤脑梗赛的患者，非常典型，绝非少数，患者如何进行有效的抗栓治疗需要综合考虑患者出血风险、卒中风险及支架内血栓形成风险，选择合适的抗栓治疗策略。患者本人和家属也应当引起足够重视，及时到心内科就诊，防范于未然。
（文/广州医科大学附属第一医院）