医改已成为美国的热门话题,美国总统奥巴马上台前就承诺要进行彻底改革,但如何不加重财政负担,又保证公益性和医疗效率实在是个让他头疼的问题,而这一问题已让美国历届政府头疼了几十年。
在美国,全民医疗方面开支已达国内生产总值约17%,医疗体系高度市场化,但仍然有4600万人没有任何医保,医疗服务质量也存在不少问题。医改牵一发而动全身,就此进行深入改革必然引起社会各界不同看法。
放眼世界,医改都是各国的一大难点。
在西方国家,医疗卫生支出的多少不只是一个财政问题,常常会演变为一个政治问题,甚至引发政治地震。在选举政治框架下,许诺改善医疗服务往往成为各党派、政治家拉选票的重要手段。随着时间的推移,医疗卫生支出不断增加,逐渐成为政府财政的沉重负担,而政府财政在医疗服务方面可持续的投入能力是要靠税收来保证的。因此,医疗卫生投入的增加,意味着税收负担会随之加重。从老百姓的角度来看,当然既希望获得更多、更好的医疗服务,又希望税收负担不加重。
于是,各国医改出现两大基本思路:一,靠政府,二,靠市场。英国等欧洲国家以及加拿大,更多依靠政府,实行医疗福利制度。比如英国现行国家医疗服务系统(NHS)建立于1948年,旨在为全体国民提供免费医疗服务。这解决了“看得起病”和“有地方看病”两大问题,全科医生的初级保健服务覆盖全民,但安全、有效的目的依然没有达到。全科医生什么都看,但什么都看不好,而转诊到医院看病却需要漫长的等待。在法国,如患非急性的肠胃病,并非当天就可挂号看病,而需要先预约地区诊所的门诊大夫,再由这名大夫视情况决定是否推荐去专科大医院治疗。这其中的等待时间,让许多病人难熬。法国2003年的酷暑热死上万人,也与医疗体系人手不足、救治效率低下有很大关系。
与此同时,单纯“靠政府”的一些国家,医疗投入缺口不断变大。在英国等一些欧洲国家以及加拿大的普通医院,缺乏彩超、CT机、核磁共振扫描仪等设备,医院床位不足、医护人员短缺。这也导致医疗服务质量不佳。比如,加拿大公共卫生局不久前就表示该国呼吸机等设备严重缺乏,如果今秋甲型H1N1流感大流行,加拿大届时将只有3500台到4500台呼吸机可供使用。
在美国,人们更多依靠市场机制解决有关问题。虽然美国政府向退休人群和贫困者提供公共保险,但州及州以下地方政府所办的非营利性医院仅占医院总数很小一部分,大多数医院为私立医院,私人诊所遍布全国所有社区。表面上看,私立医院之间的竞争带来了效率,而政府提供的公共保险和补贴保证了公平。但事实上,美国的小企业员工、个体经营者、非正规就业者往往既买不起私人保险、也享受不到政府的公共保险。而有关医疗体系服务的质量并没有多大提高,医院的管理受市场因素影响大,受卫生部门监管的约束反而小。
从全球来看,无论是发达国家,还是发展中国家,医药卫生体制改革都是一个难以得到很好解决的大问题。发达国家如此,发展中国家也如此。因为,医疗服务是一种高度信息不对称的专业技术服务,最终的目的是要安全、有效。无论是更多地靠政府、还是更多地靠市场,相对于这个目的而言都只是手段而已。从目前全球趋势来看,保证公益性是最基本的医疗目的。在此基础上,随着投入增加和机制完善,才能逐步改善效率与质量。即使曾经大力提倡医疗体系市场化的美国,如今的改革着力点也力求突出公益性和覆盖全民。
医药卫生体制改革是一项社会系统工程,从各国和历史经验来看,医改乃是一道世界性难题,各国政府和民众需要充分认识到医疗改革的长期性、艰巨性和复杂性。
