对推行“全民免费医疗”制度的分析与思考
编者按：新医改方案实施已近两年。原本默默无闻的陕西省神木县，因推行“全民免费医疗”制度而名动天下。欠发达地区的政府投巨资搞“全民免费医疗”，着实让人兴奋。很多人开始就此指点其他地区“非不能也，实不为也”。由此，能否实行“全民免费医疗”，被许多人视为执政理念问题，期盼神木模式一下子就可以变成“神州模式”。
本文认为，简单认定只要政府增加投入就能让神木模式变成“神州模式”是不切实际的。神木模式在其他地区的可复制性受制于两个因素：一是当地的经济发展水平及相应的财政支付能力;二是当地的医疗服务市场格局及相应的医疗费用水平。其观点或对有意借鉴神木模式的地方和相关人士以启示。
财政支出结构须合理
神木县的“全民免费医疗”并非真正的全民公费医疗制度，而是一种保障水平较高的全民医疗保险制度。国内其他地区是否可以复制神木县的“全民免费医疗”制度呢?要回答这个问题，首先需要阐明神木模式可复制性的含义是什么。一个普遍流行但却极具有误导性的说法是全国各地要比肩神木县在城乡居民医疗保险上较高的政府补贴水平和人均筹资水平;另一个说法则是关注各地民众医药费用的实际补偿率。
第一种说法，也就是要求各地政府增加在医疗卫生中的投入，并认为只要政府增加了投入，“全民免费医疗”皆可实现，神木模式即刻就可变成神州模式。在持这一观点者看来，神木模式之所以还没有变成神州模式，“非不能也，实不为也”，归根结底在于很多地方的政府领导缺乏重视民生的执政理念。
事实上，就城乡居民医疗保险的人均筹资水平和人均政府补贴水平而言，神木县都达不到全国最高水平。如果“神木模式”的可复制性仅仅指城乡居民医保的人均筹资水平和政府补贴水平达到400元上下，那么在“十二五”期间，全国百强县的确基本上都具有经济实力做到这一点。至于其他地区要做到这一点，其自身的经济发展和上级政府的转移支付都是不可或缺的必要条件。
然而，需要说明的是，目前在一些经济发展水平高于神木县的地方，其城乡居民医疗保险的人均筹资水平以及政府补贴水平却比神木低，其中的原因较多，并非为某些人所指责的政府缺乏偏向民生的执政理念所致。让我们用江苏省常熟市和浙江省海宁市两个县级市的数据来说明这一点。
有数据显示，江苏省常熟市位列全国百强县第4位，浙江省海宁市位列全国百强县第21位。与常熟、海宁这些众所周知的富裕地区相比，神木实际上是一个“民众穷、政府富”的地区，而且是一个城乡差距很大的地区。尽管常熟、海宁两地城乡居民均明显富于神木县，但是两地政府掌握的财政资金按照人均水平计算，并不高于神木，常熟人均财政支出和神木基本持平，而海宁人均财政支出甚至只有神木的60%。简言之，和神木相比，在常熟和海宁两地，每年新创造的社会财富更多地落到了城乡居民个人手中，政府拿走的较少。
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在如此财富分配结构之下，神木县政府拿出更多的财政资金用于民生(包括医疗保障)只能说是做了一件它应该做的事。尽管在经济发达程度上常熟和海宁两地超过神木，但是如果两市在城乡居民医疗保险的人均筹资额上达到和神木一样的水平，两地政府财政恐怕均无力像神木县财政那样95%的资金依靠财政补贴，而需要更多地依靠个人缴纳。
实际上，神木与常熟、海宁这类经济发达地区相比，还有一个明显的差异被许多评论者所忽略。尽管常熟和海宁的经济富裕程度超过神木，但是其政府财力是在过去30年内逐步积累起来的，既有的财政支出水平已经很高，而大多数财政支出项目是刚性的，能够逐年增加，却很难降低。因此，对这类地区的地方政府来说，并没有太大的对新增财力的自由支配空间。换言之，在某个年度突然急增某项财政支出并且此后维持这一高水平支出(比如城乡居民医保财政补贴增加1.5亿元)，对于常熟和海宁这样的县一级政府来说很难做到。而神木县是一个在短短几年内迅速富裕起来的地区，2005~2008年四年间每年当地政府可支配财力以50%的速度递增，新增财力很丰裕。由于此前年度各项财政支出水平较低，因此神木县政府对新增财力的自由支配度很高，从而在2009年一举拿出1.5亿元财政资金举办“全民免费医疗”是完全能够做到的，也基本上不会遭遇到什么阻力和障碍。
所以，这并不是什么“执政理念”或者“执政胸襟”的差别所致，而是收入分配结构、财政支出结构以及经济发展模式不同的结果。
当然，了解到某些经济发达地区城乡居民医疗保险的政府补贴水平不高主要是现行政府财政制度和公共预算制度的制约所致，并不意味着我们认为现行的公共财政制度是合理的。实际上，中国的公共财政必须改革，使公共支出进一步向民生领域倾斜，这是中国政府向经济发展型政府、向公共服务型政府转型的必由之路。然而，要实现这一点，则需要中国的公共预算进一步走向理性化和民主化。
医疗服务市场竞争要充分
我们认为，有关“神木模式”的可复制性，最为简洁、最为明确同时也最为通俗易懂的评判标准，是看各地城乡居民县内(统筹地区内)住院医药费用的实际补偿率能否达到85%左右，总体上(即无论在何处就医)达到75%左右。这是“神木模式”的最大成果，也是其最为核心之处。“神木模式”备受全国各界关注的核心，实际上也正是这一点。至于公务员和城镇职工，其住院费用的实际补偿率达到75%甚至85%，在全国各地已经屡见不鲜了。
然而，正是在这一点上，“神木模式”的可复制性很低。这一判断即使对经济发达地区都是成立的，至少在可见的未来是如此。关键的因素在于，补偿率的高低不仅仅取决于筹资额的高低，包括政府补贴水平的高低，还取决于当地医药费用水平的高低。而后者不仅受到经济发展水平的影响，更受到医疗服务市场格局的影响。
简言之，如果医疗服务存在着垄断，尤其是存在着公立医院药价虚高的问题，那么即便当地政府像神木县大力提高在医疗领域的财政支出水平，其城乡居民医疗保险的人均筹资水平较高，到头来参保者实际享受的医疗保障水平还是会打折扣。神木县民众在县内住院费用实际补偿率之所以能够达到85%上下，不仅仅是因为其“全民免费医疗”制度的筹资水平高，还有一个非常关键的原因是当地的医疗费用较低，而这一点是因为当地形成了一种充分竞争的医疗服务市场化格局。
中国近20多年的医疗服务市场呈现这样一个规律，那就是医疗服务供给不足现象越明显，医疗服务市场越呈现垄断格局，均次住院费用越高。简言之，如果两个地区人均筹资额相近，直接决定两地实际补偿率差异的就是均次住院费用的差异和住院率的差异，而影响均次住院费用高低的关键因素则是当地的医疗服务市场格局。
下面我们通过常熟和神木两地实际数据的比较来说明这一点。不管是比较县级医院，还是比较乡镇卫生院，常熟的住院费用均明显高于神木，比如2009年常熟市参保患者在县级医院的均次住院费用为8175元，而该年度神木县县级医院均次住院费用为4225元，只有前者的一半多;该年度常熟乡镇卫生院均次住院费用为2295元，神木乡镇卫生院均次住院费用为974元，不到前者的一半。
导致这种住院费用显著差异的主要原因有三个：第一个原因是神木县形成了民营为主体、竞争相当充分的医疗服务市场格局，仅有42万户籍人口，10万外来常住人口的神木县，尽管只有一家公立医院，却同时拥有14家民营医院，民营医院之间以及民营医院和县人民医院之间的激烈竞争降低了该县的住院医疗费用。而户籍人口105万人、外来常住人口超过80万的常熟市，医疗服务市场依然是公立医疗机构垄断格局，而且医疗服务供给存在着不足的情形，其市(县)级医院仅有4家，根本没有形成竞争格局。当地仅有的一家民营定点医院，均次住院费用只有3414元，明显低于县级公立医院。在这唯一的一家民营定点医院，参保居民住院的比重不到当地全年参保者住院人次的5%，根本无法构成和公立医院竞争的格局。
第二个原因是技术性原因。神木县大部分患者(包括轻重症患者)选择在县级医院住院，而常熟市则只有不足40%的患者(多为病情严重的患者)选择县级医院，因此神木县县级医院住院患者病情严重程度要低于常熟市县级医院住院患者，相应的人均住院费用也就要低一些。而卫生院的情况恰好相反，神木县只有11%的患者选择在卫生院住院，这大致是病情最轻的那部分患者，而常熟市患者选择在卫生院住院的占到59%，因此常熟卫生院住院患者的病情一般而言要重于神木，从而人均住院费用也要高一些。
第三个原因是常熟市人均收入水平高于神木县30%~40%，因此其医疗机构人工成本要高一些，各类医疗机构的平均住院费用自然也水涨船高。
简言之，尽管两县市参保居民均次住院费用基本持平，但是神木县参保农(居)民选择范围更大，得到的医疗服务的水平和质量按当地相对标准来衡量似乎要高于常熟。而神木县之所以能够既保证患者获得更好的医疗服务水平和医疗质量，又保持较低的医疗费用，得益于其业已形成的以民营为主体、竞争相当充分的医疗服务市场格局。
通过上述分析，我们的结论是，“神木模式”在其他地区的可复制性受制于两个因素：一是当地的经济发展水平及相应的财政支付能力;二是当地的医疗服务市场格局及相应的医疗费用水平。在全国各地，固然有很多县市的经济发展水平以及当地政府的财政能力超过神木县，但是这些地方医疗机构的平均医药费用水平可能也超过了神木县。在这样的情形下，简单地认定只要政府增加投入就能让“神木模式”变成神州模式是不切实际的。
