卫计委和人保部对1.5万亿元医保基金管理权的“拉锯战”有了初步结果。卫计委“三定方案”昨日公布，在卫计委设立的21个内设机构中，并没有关于医保基金管理的部门。二对于目前医保总额控制在实施过程中出现的问题，中国社科院经济研究所研究员朱恒鹏认为，原本的医保逻辑是通过在较大的人群中进行风险分担和互助以实现医保基金风险的可控化，而当下总额控制在实际操作中的一些做法，相当于再度加大了原来通过大数法则化解的风险，“总额控制是一种容易操作的控费方式，但并不是实施效果特别好的方式。”
实际上，医保部门也注意到了目前总额控制在医院层面实施的许多问题，并已提出解决措施希望加以改善。
去年底，多部门联合下发《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》前夕，人社部副部长胡晓义在开展总额控制工作有关座谈会上强调，必须加强重点监控指标实时监控，并建立部门联动机制加大对违约、违规行为的查处力度，坚决杜绝推诿拒收病人情况的发生。
据了解，由于目前各地的总额预付大部分综合了其他配套医保支付方式改革，地方人社部门针对不同付费方式也明确了不同的监管重点，如广西即要求采取人头付费的要重点防范减少服务内容、降低服务标准等行为，采取按病种付费的要重点防范诊断升级、分解住院等行为，而采取总额预付的则要重点防范服务提供不足、推诿重症患者等。
除完善考核指标体系和加强监管外，医保结算制度也是医保部门尝试解决相关问题的主要途径。人社部中国医疗保险研究会副秘书长孟伟表示，近年来在总额控制结算办法上已有了很大的提高。包括上海此前采取医保基金按月拨付及暂缓拨付的措施，即旨在避免发生年度后期总额指标用完而导致医院强制性限制医保病人就医和医疗的状况。
卫生部门作为新农合的主管部门，除在医保结算、监管考核等方面加强管理外，亦利用其同时主管医疗机构的“一手托两家”优势，从医疗行为过程切入尝试解决问题。
临床路径规范即是卫生部门力推的主要措施，希望通过对各类病种在用药、手术等临床治疗路径上制定标准和进行规范，达到控制医疗费用不合理增长的目的。卫计委卫生发展研究中心研究员王禄生表示，对于目前支付方式改革中出现的负面问题，必须在合理付费的基础上实施临床路径并加以监管。
此外，近年来卫生部门推行的各类医联体和全科医生试点，也被认为能有效改善总额控制的实施效果。中欧国际工商学院卫生管理与政策中心主任蔡江南即认为，总额预付需要在医联体内才有可能进行，通过医联体内各医疗主体各自的贡献和风险责任等因素来协商医保基金和控费指标的划分，避免总额控制目标和实际支出产生较大背离。
未来全面实施总额控制后可能出现的种种风险亦引起高层重视。上证报记者了解到，此前国务院医改办已对包括改进简单粗暴的分解指标等相关问题进行了研究，但随着国务院机构职能改革意见提出三套医保管理职能合并，未来医保管理究竟归属卫生部门或人社部门尚未决定，总额控制的未来走向又添了几分不确定性。
“目前卫生部门和人社部门对于未来如何实施改进总额控制的具体看法并不一致。”卫生系统某官员对记者表示。仅从目前两部门提出的对总额控制中出现的推诿病人现象的解决措施，即可看出二者思路的不同。
而根据此前国务院机构改革方案，三套医保管理合并将在近期尘埃落定。据了解，相关的调研此前已经结束，目前该项工作已进入最后的研讨敲定阶段。
其中，医保支付方式是双方争议的核心。“许多人认为双方都想拿下医保的管理职能是有利可图，实际并不尽然。”上述人士表示。据介绍，目前医保筹资标准是财政主导，医保基金也始终归属财政社保专户管理，为此争取基金管理的话语权并无意义。
具体来看，人社部门专家着重强调“医疗和医保不能混淆”，认为只有通过彻底的管办分开，才能实现医保部门和医疗机构的平等谈判，而卫生部门同时作为医疗机构的管理者，若同时兼具医保管理的职能不具备管办分开的条件。朱恒鹏即认为，当下总额控制出现的许多问题既是在医院层面的不合理操作所致。
卫生部门相关专家则表示，若医保归属人社部门，其制度运行将主要关注财务风险目标，医保没有支持医改其他方面工作的动力，医改将难以持续。其中反映到总额控制等具体问题中，即表现在控费指标将过度强调基金安全而缺乏医疗临床的合理性，必然难以保证医疗质量。
据了解，目前确实有医院院长反映总额控制的指标未经协商谈判就下达到医院。对此，相关卫生系统官员表示，一方面医保部门应加强与医疗协会等行业沟通以促使指标制定更加合理，另外，当前也不应过度强调医保基金结余，否则受损的还是患者，如现行卫生部门主管的新农合中即规定年度基金结余不得超过一定比例，否则将给予参保患者二次报销等。
无论医保基金管理未来归属花落谁家，控费压力将长期存在是难以回避的事实。对此，医疗机构和医药企业均表示，希望未来控费目标通过更加合理科学的方式实现，特别是如何在控制费用节省成本，以及鼓励医药产业领域应用创新等矛盾间达到平衡，将是需要长期探索的问题。
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三定方案出炉 卫计委无缘巨额医保基金管理权
卫计委和人保部对1.5万亿元医保基金管理权的“拉锯战”有了初步结果。卫计委“三定方案”昨日公布，在卫计委设立的21个内设机构中，并没有关于医保基金管理的部门。有专家表示，可以确定的是，未来三大医保基金将全部由人保部管理，此举有利于医保基金的使用和监管。
在“三定方案”中，国家卫计委共取消和下发12项职责，取消的职责包括减少对所属医疗机构的微观管理和直接管理等6项职责；卫计委同时将港、澳、台投资者在内地设置独资医院审批、外国医疗团体来华短期行医审批等6项职责下放到省或市级卫生部门。
在卫计委设立的21个内设机构中并未再设农村卫生管理司，有消息称，其原主管新农合的合作医疗处暂时划归基层卫生司。而北京商报记者看到，其“三定方案”中基层卫生管理司的职责是“拟订农村卫生和社区卫生政策、规划、规范并组织实施，指导全国基层卫生服务体系建设和乡村医生相关管理工作，监督指导基层卫生政策的落实”，其职责显然也与医保基金管理无关。
事实上，医保基金整合大局已定。在国务院办公厅3月发布的《关于实施国务院机构改革和职能转变方案任务分工的通知》中要求，6月底前完成整合城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的职责等。目前三大医保制度中，城镇职工医保制度、城镇居民医保制度由人保部统管；新型农村合作医疗由原卫生部即现在的卫计委统管。三大医保整合后，医保资金将达到1.5万亿元。
尽管此前卫计委和人保部对整合后的医保基金管理权归属存在争议，但在业内人士看来，医保基金由人保部门管理更加合理。劳动和社会保障研究中心主任张车伟认为，卫生行政部门与公立医院存在利益联系，如果医保基金交由卫生部门管理，并不利于监督。“卫生部门负责医疗服务的监管，人保部门负责医保基金的管理，可以有效监督资金以维护参保人的权益，推动医疗服务质量的改善。”
医保基金交由人保部门管理并不意味着卫生部门撒手不管。对外经贸大学保险法研究中心主任王国军建议，未来两部门应相互制衡，信息共享，使医保基金的使用更加公开透明。
