大病保险两年后覆盖全民 9万人次已经受益

本月起，吉林省新农合大病保险正式开始报销，江苏、安徽启动新农合大病保险试点。7月21日，记者从权威渠道获悉：自去年8月城乡居民大病保险指导意见颁布以来，超过23个省份的实施办法落地，青海、山东等省份已经实现全省运行。大病患者的报销比例基本能达到60%以上，甚至高达80%，受益人数超过9万人次。按照各地实施办法安排，预计2015年有望实现全民基本覆盖。

大病患者减负了吗？

报销比例不低于50%，费用越高报得越多

城乡居民大病保险致力于减轻大病患者负担，对基本医保报销后的合规自付费用，进行再次不低于50%的报销，不让患者因病致贫。参保（合）人不需要额外缴费，费用越高报得越多。

这是一项惠民的政策。中国社会科学院社会政策研究中心秘书长、研究员唐钧认为：“新农合、城镇居民医保实际报销比例约为50%，也就是说，看了病以后，你只能报销一半。一旦得了大病，自付部分绝对数额较大，一般人难以承受。通过保险公司经办大病的补充保险，在剩下的50%中再报50%，使整体的报销比例达到70%左右。”

截至记者发稿，超过23个省份出台了实施细则，人均筹资水平在20元以上，均明确要求实际报销比例不低于50%。按此推算，大病患者实际报销比例将明显提高。

对比各地实施办法发现，各地的人均筹资水平、保障对象、报销目录、报销办法均不一样，起付线、封顶线设置要求也不一。比如青海的大病保险面向参保（合）的城乡居民，而山东是面向新农合参合人；江苏试点地区人均筹资17.5元，起付线最低的为6000元，最高为17000元，山东新农合大病保险年度封顶线为20万元。这些差异造成各地实际报销比例差距较大。总体来看，大病患者的负担将比实施前明显减轻。

大病保险何时能全民覆盖，让全国大病患者都能从中受益？按照各地的安排，大多在2015年在全省推开实施，预计两年后将基本实现大病保险全民覆盖。

世界银行高级卫生经济专家张硕说：“疾病造成的灾难性支出，具有公共产品的性质，应由社会保险来承担。国际上通用的做法是对疾病支出设立止损点，即参保人看病的自付费用到达一定水平，新增的费用就全部由保险来承担了。我国现有的基本医保的筹资水平尚不能支撑这样的保障，因此考虑建立大病保险和大病保障，也是一种过渡办法。”

参保人权益怎么保障？

由保险公司承办，服务能力须提高

根据制度安排，城乡居民大病保险由商业保险公司承办。从各地实施办法来看，均明确由商业保险公司承办，青海、山东、重庆等省份通过公开招标在全省确定一至两家及以上保险公司，明确分区域承办，发挥了市场的竞争性作用。其他省份大多以试点地区为单位进行招标。商业保险公司当年盈利率基本要求控制在筹资总额的3%至5%之间。

很多人对商业保险公司的服务有所感受，比如投保容易理赔难。那么保险公司能不能保护参保（合）人的合法权益？

南开大学经济学院教授、卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来认为，当前国内保险行业内，实力强、管理过硬的大公司确实太少。如要承办大病保险，监管部门对其资质、准入门槛等应有比较高的要求，以防止恶性竞争。同时，还应明确基金的补充机制，从而使保险公司的运行不因为难以持续经营而中途退出。

唐钧提出应通过监管、合同约定，使大病患者的报销便利、快捷。同时，为避免一家公司形成垄断，应引入市场机制，使每一个患者可以有选择的余地。

今年3月，保监会发布专项监管办法，明确保险公司承办大病保险的门槛、资质等，比如须在中国境内连续经营健康保险专项业务5年以上；除了专业的健康险公司，险企的注册资本不低于人民币20亿元或近3年内净资产均不低于人民币50亿元；同时，对保险公司的合规经营、专项管理、精算技术、服务网络等方面做出了明确的规定，对退出情形也做出了规定。4月，公布了34家具有经营资质的保险公司名单。

保险基金仅够用3年？

当前结余仍够用，需建立稳定的筹资渠道

有人判断，现有的大病医保基金，如果没有额外投入，只靠当前新农合、居民医保的经营结余，仅够用3年。在老龄化加快、医疗需求旺盛、医学技术日新月异的今天，这种较高额度的保障形式，会不会存在透支的风险？

朱铭来认为，经过有关部门的初步匡算，按照当前的基金结余水平，应该是可以承担的。但这仅仅是从全国总量来测算的，我国地区之间差异较大，新农合、居民医保的差异也较大，仍需要控制成本，同时开辟新的融资渠道，比如增加个人缴费金额、拨付财政专项资金等。

朱铭来曾经测算过大病保险基金的运行风险，结果发现，在保持当前经济增长、基本医保基金筹资稳定的情况下，结合各地大病封顶线比基本医保有所提升，但报销范围仍控制在基本医保报销目录内的现实，当前基金结余虽然够用，但面临长期风险。

他建议，细化灾难性支出的标准，将人群按收入进行分档，设置不同起付线、赔付率等，实行差异化管理，使那些真正弱势人群得到更有效的保障。同时，提高统筹层次，更好地发挥大数法则的作用。另外，建议保险公司每年出具一份疾病风险分析报告，以确定合理的临床路径和支出，控制过度医疗费用的恶性增长。

唐钧说：“各地的医疗保险或者合作医疗收入的情况不一样，使用的情况不一样，结余的情况也不一样，可能会出现差距。因此，应该在实施一定的时间后，根据积累的经验采取办法调整。”

华中科技大学同济医学院教授姚岚还担心公立医院的改革没完全到位，仍然存在的公立医院“以药补医”会“补”出很多不应该有的花费。“这会反过来影响资金的使用效率。”她建议加快公立医院改革，控制不合理支出。

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儿童大病致贫专家建议儿童大病医保全覆盖

7月10日，在中国红十字基金会与中国公益研究院等机构联合召开的“天使·守望首届中国儿童大病救助论坛”上，公益界人士对由多家民间组织发布的《中国儿童大病救助现状与慈善组织参与报告》（下称“报告”）进行解读。

《报告》称，公益组织大多选择募集医疗费用救助大病患儿，但由于投入高，见效慢，捐助人积极性不高，导致筹资难。

对此，专家建议，政府应推动儿童大病医保的全面覆盖，并在未来建立全国儿童福利服务体系，从制度上解决大病儿童的困境。

儿童大病致家庭贫困

医保报销政策和资金额度限制下，重大疾病治疗的自付部分仍然让一些贫困家庭不堪重负。

在参与“天使·守望首届中国儿童大病救助论坛”之前，中华少年儿童慈善基金会9958儿童紧急救助中心负责人王昱仍在为全国各地打热线来求助的大病患儿四处奔忙，联系救治医院并进行筹款。

王昱说，热线设立的第一年，9958总共收到救助热线21652条，当年救助1256名患儿，涉及白血病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤等42个大病病种。

王昱表示，95%的求助患儿来自农村贫困家庭，其中80%都有新农合，只是所患重大疾病的医保报销比例小，“有时能达到30%就很不错了”。

据中国公益研究院常务副院长高华俊介绍，按照中国对重大疾病的定义，自付费用超过上一年度产生人均可支配收入的部分，会产生灾难性医疗支出，即需要外部慈善机构的救助。

2003年和2007年，中国开始建立新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险（放心保）制度，儿童被纳入社会保障体系中。

2010年，中国开始重点关注0—14岁白血病、先天性心脏病患儿的救治问题，涉及20个重大疾病病种。其中，自付费用超过一年人均可支配收入的部分可再次报销50%。

但在目前医保报销政策和资金额度限制下，重大疾病治疗的自付部分仍然让一些贫困家庭不堪重负。

王昱说，这因为所用药品和医疗器械大多不在报销范围内。

“比如一个脑积水患儿需要进行脑室腹腔分流手术，手术费用约四万到五万元，手术会用到一种分流管，这个在新农合里不能报销，所以，整个手术费最高也只能报销一万元。”

因此，募集社会资金，救助贫困大病患儿成为各大公益机构开展儿童大病救助项目的主要方式。

据《报告》统计，2012年，已有70多家慈善组织开展了130多个儿童大病救助项目，覆盖了10余种儿童重大疾病。

儿童大病救助遭遇筹资难

儿童大病筹资难，主要是因为儿童

大病投入高，见效较慢，影响了捐助人的积极性。

据《报告》统计，医疗费用救助是大部分慈善组织采用的救助方式，占救助大病儿童项目总数的83%。

高华俊表示，这样的项目属于事后救助，由于受救助方式单一、申请渠道不畅、申请周期较长及募款困难等多种因素制约，而无法达到理想效果。

北京新阳光慈善基金会在开展青少年白血病救助项目时，计划筹资2000万元，但实际筹资仅有200万元。

中国红十字基金会于2005年成立小天使基金，专门救助0—14岁的贫困白血病患儿。与其他项目不同，小天使基金获得财政彩票公益金的支持，每年每人的救助金额为化疗3万元、移植5万元，即便如此，能救助的人仍然有限。

中国红十字基金会常务理事长兼秘书长孙硕鹏表示，截至今年7月9日，全国仍有2640名白血病患儿在等待中国红基会的资助。

就筹资难的问题，《报告》分析称，一方面，儿童大病投入较高，对于捐助人来说，同样的资金在其他救助领域，会让更多人受益；另一方面，儿童疾病治疗见效较慢，也影响了捐助人的积极性。

因此，面对众多等待救助的孩子，一些公益组织想到了用医疗保险模式救助大病儿童，但目前，也仅有2%的公益组织付诸实施。

2009年成立的中国少年儿童基金会中国儿童保险专项基金，就是利用公益保险方式对儿童大病进行全新探索，优先帮扶孤儿和贫困儿童。

儿童互助金模式获认可

到2006年，北京婴幼儿和中小学生的住院医疗互助金制度参保率超过90%，募集资金一亿元左右，3年下来，互助金结余3000多万元。

自2004年起，北京就已经试行设立了婴幼儿和中小学生的住院医疗互助金制度。

而这种制度完全复制于上海的互助金模式。

1991年，上海市红十字会与教育部门等联手推出中小学生、婴幼儿住院医疗保险，后来该险种变为“中小学生、婴幼儿住院医疗互助基金”（下称“互助金”），不论健康与否，适龄人群每年缴纳几十元钱，因病因伤住院时医疗费可报销一半，10万元封顶。目前，互助金运行良好，还有结余。

2000年任北京市红十字会秘书长的于瑞苓回忆说，当时消息传到北京后，有市民打电话询问北京为什么没有这样的互助金，随后此事由当时的北京市政府批给了北京市红十字会进行处理。

2004年，北京市红十字会正式推出“中小学生、婴幼儿住院医疗互助金”，几乎完全拷贝了上海做法：每人每年交50元，如果住院，医疗费50%自负，另外50%按级距由互助金支付60%-90%，花费越多，报销比例越高，一年最多报销8万元。

“第一年的情况并不好，参保率仅有50%，”于瑞苓回忆，“互助金一直遵循的是自愿原则，向学生收费又比较敏感，更何况这笔钱不是直接用于学习，所以受到"冷遇"，好在最后大部分家长接受了这种做法。”

到2006年，参保率超过90%，募集资金一亿元左右，于瑞苓说，要求报销的参保者，绝大多数得的是肺炎等普通病，白血病等大病儿童是少数，报销比例仅占百分之十几。3年下来，互助金结余3000多万元。

儿童医保难覆盖贫困地区

要真正保证基金的执行，加入人必须达到儿童人口数的85%以上，也就是用多数人的钱，为少数人解决问题。要达到这样的比例，在贫困地区很难实现。

北京仿效上海建立互助金成功后，于瑞苓说他们也一度举办过座谈会，希望在全国进行推广。

不少省市都来学习经验，但最终仍只在深圳、杭州、成都等少数地方落地。

为何没有在全国推行这种早已趋于成熟的制度？

高华俊分析，互助金模式需要参保人数达到一定基数，才能形成一定规模的资金池，从而对大病患儿的医疗费用进行覆盖。

有资料显示，湖南省红十字会曾试图复制这种模式，但因参保人数无法达到标准而放弃。

因此，高华俊分析，互助金模式只适用于经济发达、人口集中的大中城市，并需要有一定政府背景和运作能力的慈善机构实施。

“上海地区互助金实施后得出的结论是，要真正保证基金的执行，加入人必须达到儿童人口数的85%以上，也就是用多数人的钱，为少数人解决问题。要达到这样的比例，在贫困地区很难实现。”高华俊说，尽管互助金一定程度弥补了中国未成年人无医疗保障的空白，但这并不包含乡村大病儿童，目前的互助金模式也都是在发达城市开展，甚至还没有到省级。

政府应建完善福利体系

未来需要国家建立儿童福利服务体系，包括免费的儿童医疗卫生服务、食品营养服务、妇幼保健服务和家庭服务，从制度上解决大病儿童的困境。

高华俊表示，现在，儿童大病分别被基本医疗保险政策、重大疾病医疗保障政策、目前正在试点的城乡大病医疗保险政策等覆盖。但各个政策之间还没有实现无缝衔接，这也给患儿的实际医疗费用支付和报销带来了问题。

中国公益研究院院长王振耀认为，之所以儿童大病医保问题迟迟未解决，一方面是由于国家相关部门对儿童大病认识不清，对于患病儿童的数量及所需治疗费用估算过高，另一方面则是医药价格有可能会受到影响，从而触动一些利益团体。

高华俊则将儿童大病医保难解决的原因归咎于体制分割的医疗政策设计：“城乡之间、在职和其他人员、家庭成员之间的医疗政策分别设计和实施，造成了体制性的遗漏，致使儿童大病医保没有被现有的医疗政策体系覆盖。”

究竟如何才能解决全国大病儿童的困境问题？

于瑞苓表示，解决此问题，最终还要靠政府机制推动儿童大病医保的全面覆盖。

北京大学医务社工与社会政策研究中心主任刘继同表示，未来方向需要国家建立儿童福利服务体系，其中包括免费的儿童医疗卫生服务、食品营养服务、妇幼保健服务和家庭服务，从制度上根本解决大病儿童的困境。

“事实上北京患大病的儿童连续几年从未超过300人”，以此推算，王振耀认为国家应该且有能力解决。

他说，14岁以下人口将近3亿，按每人100元计算，政府投入300亿即可让全国儿童享受的医保达到北京水平，“解决大病儿童医保，并没有想象中那么难”。

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河北省完善新农合政策 20种大病执行出院即报

我省调整完善新农合重大疾病保障政策

20种大病严格执行出院即报

目前我省已先后将20种大病纳入新农合重大疾病保障范围。为进一步规范保障政策，省卫生厅日前下发通知，自6月1日起对慢性粒细胞白血病、血友病、脑梗死等重大疾病补偿办法进行调整、完善。

慢性粒细胞白血病年可最高补偿79957元

自今年1月1日起，我省将慢性粒细胞白血病纳入新农合重大疾病保障和救助试点以来，由于部分患者对既往治疗（包括格列卫）耐药或不耐受，我省决定自6月1日起将尼洛替尼（达希纳）纳入新农合重大疾病补偿范围，新农合按照每位患者每年3个月用量的药品费用补偿70%，患者自付30%，新农合年最高补偿限额提升为79957元。3个月以后，患者可向中华慈善总会提出申请，经审核同意后，可到河北省人民医院等24家指定医疗机构免费领取9个月的尼洛替尼（达希纳）。

此外，脑梗死也于1月1日纳入新农合重大疾病保障和救助试点，实行按项目付费的补偿标准。自6月1日起，我省将该病的保障政策调整为，仅对脑梗死急性期的治疗费用按重大疾病给予报销，每年新农合最高支付5万元。具体报销政策根据医疗机构级别不同标准不同：属于《河北省新型农村合作医疗报销药物目录》及《河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定》的费用，县级补偿85%，市级补偿80%，省级补偿75%，其余费用由患者自付。新农合补偿时不再扣除起付线，封顶线不与新农合统筹补偿方案设定的封顶线合并计算。

20种重大疾病要严格执行出院即报

目前纳入我省新农合的每种重大疾病都有省级、市级、县级定点救助医院，患者治疗时应前往定点医院，如到非救治定点医疗机构就医发生的医疗费用，新农合不予救治补偿。通知强调，各级救治定点医疗机构对重大疾病要严格执行出院即报政策，尤其是对需要门诊治疗的慢性粒细胞白血病、血友病等病种，不得让参合患者回本地报销。对血友病患者的门诊和住院治疗费用，按照新农合重大疾病按项目付费的补偿规定进行报销补偿。

按照要求，各级新农合重大疾病救治定点医疗机构要严格掌握重大疾病救治病种的适用对象和适应症。对符合救治范围的重大疾病，要严格执行相关临床路径、治疗基本流程和付费标准，不得推诿病人或违背省重大疾病补偿政策。对于救治定点医疗机构让患者承担超过定额付费和最高限额标准医疗费用的，由新农合经办机构在拨付补偿资金中予以扣除，返还住院患者并收回相应的收费凭证。