近日，国务院医改办对基本药物招标中存在的二次议价现象做出不支持的表态。在《关于全国基层医改政策落实情况监督工作的通报》中，国务院医改办在存在的问题中称，个别地区还存在“二次议价”等现象。
所谓的二次议价指的是医疗机构在实际采购时，在升级招标确定的价格技术上，与供应商“二次谈判”，并通过“二次议价”来压低实际采购价格。
二次议价意味招标后药品价格需再遭一轮“降价”，故药企对此一直颇有微词。今年两会期间，不少人大代表、政协委员就此表达过不同意见，科伦药业董事长刘革新就建议谨慎启动二次议价试点，以免伤害民族工业。他认为这将使民族工业进入不合理的竞价局面，压缩药企现在已经微博的利润。
虽然颇有争议，今年仍有不少省市推出二次议价试点。据《沈阳日报》近日报道，辽宁省拟尝试进行药品二次议价，通过医院二次议价挤出药价的水分，以此作为解决医药购销领域商业贿赂的有效手段。
不过，业内人士认为医改办的表态或难阻止二次议价的实施。
中国药学会医药政策研究中心执行主任宋瑞霖对记者表示，药品招标的主体是招标办，他们并不负责采购，医院才是采购的主体，药品要进入医院，二次议价很难避免，医院二次议价后定的价格才是企业能够实际交易的价格，在招标办不是购买方的情况下，很难避免二次议价。
国务院医改办在通报中还称，部分地区基本药物招标中标价格偏高、供应配送汇款不及时等也是存在问题之一。
此外，国务院医改办还督促北京、天津、河北、山西等地加快进度，尽快出台关于落实《国务院办公厅关于巩固完善基本药物制度和基层运行新机制的意见》的事实方案。此文件要求，稳固基本药物集中采购机制，对经多次采购、价格基本稳定的基本药物试行国家统一定价，对独家品种试行统一定价，也可探索以省（区、市）为单位，直接与生产企业议定采购数量和采购价格等。
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牛正乾： 由暗回扣转明折扣：拯救医生 惠及百姓
牛正乾 中国医药企业管理协会副会长
新医改已经实施四年了，应对新医改实施四年以来的政策进行评估、调整和完善。中共十七大提出的医改精神、中发〔2009〕6号文件和国发〔2009〕12号文件等都对医药卫生体制改革指出了明确的方向。然而，在医改推进的过程中，有关医药价格形成机制、药品招标采购等方面一些做法却存在脱离实际、与中央文件精神相矛盾、现实无法操作或操作结果违背改革初衷的现象。
根据调研，在目前的相关政策环境下，医药市场的药品价格出现两种极端现象：
一类是药品价格虚高型，企业有足够的操作空间给医生、医疗机构、招标采购部门等相关环节高额回扣，价格虚高的药品主要销售在县级及县级以上的公立医院，基层医疗机构实行药品零差率制度后开始迅速向基层蔓延，造成对患者的过度用药、滥用药，导致看病费用难以有效降低，在医院销售的药品主要是这种价格虚高药品，根据我们的调研，在二三级医院，销售额最大的前三十种药品基本全部是这种药品，而且前三十种药品的销售额能够占到三甲医院总药品销售额的一半以上，县级医院这个比重甚至超过60%；
另一类是药品价格虚低型，在“唯低价是取”的招标政策下中标价虚低，其他药企无法与之进行价格竞争，其产品主要销售在基层市场，消费对象为处于弱势群体的社会底层百姓，即使产品有质量隐患对患者造成伤害，这类消费者大多也基本无力无法申诉。相反，严格执行国家价格政策、质量标准等相关政策的规范企业，生存状况却不容乐观，发展越发艰难。政府的药价管制已经使得价格竞争机制完全失灵，导致中国的医药工商行业无法实现优胜劣汰，效率高、质量好、成本低的企业无法通过公平竞争做大做强，而正如上述的两类企业却能够依存于现行扭曲的市场环境生存下来。
尽管医改是世界性难题，但是药品政策却不是，除中国外，没有一个国家的医改重点放在药品政策上。欧美国家中药品费用占医疗费用的比重几乎没有超过20%的，亚洲国家基本没有超过30%，而我们的这个比重在45%左右。这表明，肯定是我们现行与药品相关的政策存在问题。药价虚高、回扣泛滥这一问题之所以久治不愈，且愈演愈烈，根本原因就是药品加价率管制政策，以及与之配套的“禁止二次议价”政策，违背了基本的经济规律。治理公立医院药品费用居高不下和基层医疗机构部分药价虚低的有效办法，绝对不是通过简单的“唯低价是取”的招标和零加价率管制所能够解决的，恰恰相反，零加价率政策，会导致回扣现象向基层医疗机构蔓延。
正确的改革措施应该是：以取消药品加价率管制包括药品零差价管制，从而使医院采购、使用、销售药品行为由“暗地回扣”转化成阳光下的“明折明扣”，为治标之策；而以尽快推进管办分开，消除公立医院垄断地位、推进医保付费改革为治本之道。
具体做法：一，国家层面完善药品最高零售价管理政策，取消加价率管制政策（包括15%加成政策、零加成政策、差别加价率政策）。由政府参考现有国家最高零售价、集中招标中标价、零售药店的销售价等信息调整确定药品的最高零售价（或者医保报销价）。
二，公立医疗机构在其零售价不超过政府确定的最高零售限价内，允许其自主确定药品的购销价格，从而逐步降低药价。在地方招标采购机制仍然存续的条件下，明确规定以中标价作为所属地方各类医疗机构最高零售限价，不须高于中标价销售，但在中标价以内也可以自主确定药品的购销价格。
三，由政府根据药品市场竞争的价格信息，对药品的最高零售价进行动态调整，两年调整一次。每次调整的幅度应有相对明确的限制，不宜过大，以免弱化药企向医疗机构“明折明扣”直接降低供货价格的动力，以致增加市场机制发现药品真实价格难度。
上述做法，对解决目前药价虚高和虚低问题，解决医生开方提成（暗地回扣）、过度用药不合理用药问题，降低百姓用药负担问题，解决招标采购等领域腐败问题，解决医疗机构合理补偿问题，使医药生产企业合理回归到规范的市场竞争行为上、改变“高定价、大回扣”的非法营销模式等均可取得立竿见影的良好效果。具体原因阐述如下：
1。“暗地回扣”转“明折明扣”，药品价格将逐年下降，逐步回归到药品的真实价格，让百姓真正使用到“安全、有效、价廉”的药品。取消药品加价率管制意味着所有药品销售机构，包括药品流通企业和公立医院，都可以自由采购、自主加价，当然最终的零售价格不能超过价格管理部门确定的最高零售限价。
必须说明，取消药品加成管制，绝不是指取消药品加成即药品零差价政策。“药品零差价政策”和“差别加价率政策”并没有取消药品加成管制，只是改变了官定加成率而已。一旦政府解除了不必要的药品加成管制，公立医院绝不情愿以较高的批发价进货，会同医药公司讨价还价，或自发的联合起来进行团购议价，最终由于市场竞争机制能够得以发挥，零售价价格不会高于国家的最高价，反而会低于国家的最高零售价格。
这种做法没有违背医改方案精神，甚至比医改方案的要求做得更好。零差价制度要求医疗机构以招标中标价零售基本药物，而上述做法要求医疗机构的零售价不能超过招标价。可以肯定，医疗机构尤其是基层医疗机构的实际药品零售价会低于招标价。因此，在这种做法下，人民群众和医保机构得到的实惠比药品零差价政策下更大。比如，某医疗机构在政府每年拨款相对有限、医疗收入相对固定的情况下，假如其必须通过销售药品获得1.5亿元的卖药盈利以补偿支出，在现行加价不能超过15%的加价率管制政策下，其必须采购10亿元的药品，严格执行政策销售为11.5亿元给患者，方可赚到1.5亿元的卖药收益。若放开加价率管制，只管最高零售价，该医院可能只需要采购2.5亿元的药品，销售到4亿元，其卖药收益就可以达到1.5亿元。对于百姓来讲，药品费用立即由11.5亿元降低到4亿元元，药品负担降低65%。降低药品费用立竿见影，而医院收益不受影响。又如，在15%加价率管制政策下，2011年央视报道了一种名叫克林霉素磷酸酯注射液的药品出厂价为0.6元/支，北京公立医院的采购价为11元/支，加价15%零售价为12.65元/支，医院合法卖药加价1.65元，而山东一家私人诊所的采购价为仅为0.64元/支，零售价仅为2元多。尽管加价率接近200%，卖药收益也在1.6元左右。但公立医院不可能以0.64元的价格采购，如此低的价格下，医院的卖药收益只有0.64*15%=0.096元。所以在药品加价率管制政策下，公立医疗机构不可能去采购低价药。
2。只管最高零售价，允许医院自主确定药品购销价格，“暗地回扣”将转“明折明扣”，将有效减少医生“大处方、大回扣”现象，从而大大减少过度用药、滥用药问题。对于目前推行的医药招标希望达到的政府初衷而言，取消行政主导的药品集中招标制度是上策。若继续维持药品省级集中招标制度，就不得不承认药品招标采购事实上是药品进入医疗市场的“二次议价”。建议放弃基本药物零差率政策，不管是基本药物还是非基本药物，均明确规定以中标价作为各类医疗机构最高零售价。在此价格水平之下，所有医疗机构均可自主确定零售价。实际的药品采购价由医疗机构与药品供应商自主谈判确定，政府不做干预，恢复医院采购物美价廉积极性，让药品生产经营企业真正以质优价廉向医疗机构供货，批零差价收益完全归医疗机构所有，医生收受回扣的做法必将损害到医院的卖药收益，因为医生的回扣来自于采购价格的提高。
为降低采购价格提高医院的整体收益，在医院的内部和外部将形成两股强大的监督检举力量，在内部任何人收受药品回扣的行为都因损害了医院全体职工的利益而面临检举的危险，院长也有足够的积极性积极主动地打击医生收受回扣的行为；在外部，同一个药品，送回扣的批发企业批发价肯定高于不送回扣者，价高者被采购、价低者被淘汰，所以任何企业送回扣的行为都因损害同行竞争者的利益，而面临被检举的危险。这样，公立医疗机构的药品采购导向将恢复正常，将和零售药店、私人诊所、民营医院一样有降低药品采购价的积极性，力争以底价购进药品，底价购进就没有医生回扣的空间，没有回扣的刺激，医生就不会因此而过度用药、不合理用药。
3。“暗地回扣”转“明折明扣”，医生收益由靠医药代表回扣支配下的“暗收入”，变成由医院院长激励下的“阳光收入”。在药品加价率管制政策下，医院没有药品采购议价权，药价低了，医院的加成收益就少了；药价高了，医院的加成收益就多了。在药价虚高的情况下，大家都认为医生不拿“回扣”白不拿，所以医院对医生收受药品回扣这种严重违法行为视而不见，采取默许甚至纵容的态度。由药品生产经营企业暗中通过回扣促销的方式与医生建立直接的利益关系，这种方式导致了药价虚高、药物滥用、行业混乱等一系列严重问题，不但违法而且危害极大。
在财政不可能足额补偿、医疗服务收入短期内难以完全替代药品收益的情况下，政策制定者应该承认现实：药品加价率管制政策让公立医疗机构购进药品价格越高获利越多，既有明的，又有暗的，暗的更多。应该允许公立医疗机构合法通过药品收益获得补偿，这样医院就会有动力快速形成“切断药品销售与医生之间直接的隐形利益关系”的机制，在医院获得合法的药品收益补偿的前提下，把这些收益奖励给对医院有贡献的医生，从而使医生的收入由以前的“靠医药代表”给回扣，改变成由“医院院长”给奖励的方式，使医生有尊严的获得合法收益，收入阳光化，鼓励医生合理用药。而政府定期采集市场实际最高零售价信息，并依据市场变化动态调整，从而使药品价格逐年趋低。这一做法的核心是政府用集中招标制度控制药品最高零售价，同时放弃对批零加价方面的管制以及对医疗机构和医药供货商之间议价权的管制。
4。 “暗地回扣”转“明折明扣”，药企将回归正常竞争、规范经营、优胜劣汰，促进行业集中度自然提高。在药品加价率管制政策下，政府集中招标确定的中标价就是公立医疗机构的药品采购价，并规定不得进行“二次议价”，药品正常的价格竞争机制失灵，谁的回扣多谁的销量就大，这倒逼药品生产经营企业建立“高定价、大回扣”的营销体系，开展以回扣为主要手段的隐性畸形交易竞争。为了给药品定个高价，药品生产企业就不得不成立各种“搞定政府事务”的部门，花费巨大的人力物力进行“公关”；为了让高价中标的药品顺利的销售出去，药品生产经营企业就不得不建立庞大的医药代表队伍，“公关”医院领导和医生。药价虚高得离奇、离谱就不足为怪了。
实施只管药品最高零售价的政策后，药品生产经营企业可以进行公平、合法的价格竞争，药品生产经营企业在营销过程中没有必要再采用“高定价、大回扣”的非法营销模式。药品生产经营秩序将恢复正常，彼此之间的竞争不再是商业贿赂的竞争，而是质量、价格、服务、效率、管理的竞争，这种竞争环境下的优胜劣汰有利于促进医药行业的规范健康发展，有利于促进医药行业集中度的自然提高。
5。只管最高零售价政策，“暗地回扣”转“明折明扣”，操作性强，监管部门易于监管，提高效率、减少腐败，并容易采集到真实的市场价格信息。实施只管药品最高零售价的政策和药品加成管制相比，最高零售价管制容易实施得多、也有效得多。监督医疗机构是否遵守加价率管制，需要准确了解医院的采购价和零售价，而监督其是否遵守最高零售价管制，只需要准确了解其零售价就可以。而且，这里的最高零售价是通过医疗机构之间、企业之间以及医疗机构与企业之间的自由竞价形成的，比由发改委价格部门行政定价更符合市场原则，也解决了行政定价存在的弊端和困难。同时，在市场机制真正发挥作用的地方，地方保护主义也就自然没有发芽的土壤。政府经过动态调整而确定的药品最高零售价更加科学合理，而且成本更低、效率更高，还可明显遏制定价过程中的各种腐败。现行药品的最高零售价由物价部门通过核定具体药品生产企业成本的方式来确定，现行公立医疗机构的药品采购价由药品招标部门通过集中招标的方式确定，这两个价格的确定过程都是政府官员与具体企业的博弈过程，是一个劳民伤财、颇费周折的过程，政府官员往往会因处于信息劣势、自身腐败等原因而很难定出一个科学合理的价格，不是过高就是过低，导致现有药品价格信息严重失真。在只管药品最高零售价并动态调整的政策环境下，政府调整确定药品最高零售价的依据来源于市场竞争下的药品实际采购价，这一价格不是“官定”的，而是通过公平、合法的市场竞争而形成的，而且是不同企业产品通用的价格，用这种方式来调整、确定药品最高零售价有效防止了人为因素的干扰，所确定的价格自然更加科学合理。（文字来源：《每日经济新闻》、搜狐健康）
