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大病保险不设年度报销限额

转载 来源: 中国网健康 2014/1/4 10:16:18

一些居民得了白血病、恶性肿瘤等大病,医保报销之后家庭还是背负着沉重的医疗负担。这种因病致贫或因病返贫的情况屡见不鲜。昨天,本市多部门联合发布《北京市城乡居民大病保险试行办法》,从今年1月1日起,建立针对这些困难群体的二次报销制度,在居民医保或新农合报销部分费用之后,再通过大病保险再报销一部分自付费用,从而大大地减轻了这些家庭的医疗负担。

市医改办介绍,建立大病保险制度是本市2013年医改工作的一项任务,纳入了市政府折子工程,原计划上半年出台,但2013年两会后国家提出准备出台医保管理机构整合意见,因此这项工作延缓下来。

2013年8月,国务院出台2013年深化医药卫生体制重点工作安排,本市加快了相关工作进度,12月24日市政府常务会讨论通过本市城乡居民大病保险政策。

能报多少

大病保险不设年度报销限额

本市医疗保险按照覆盖人群的不同,分为在职职工、城乡居民以及新农合三大类,城乡居民大病保险针对的是后两类参保人员,即参加城乡居民基本医疗保险和新农合的人员。

目前,职工、居民、新农合三类医保都设有一个报销封顶线,职工大病医保为30万元,居民医保为17万元,新农合为18万元,医保支付超过这个额度后,超过的部分将不予报销。

而很多得了大病而导致的灾难性支出要远远超出这条封顶线。记者在采访中发现,有一些困难家庭在花满了当年的额度之后,无力承受高额的自付费用,只好暂停治疗,等待下一年有了额度之后再继续看病。

此次出台的居民大病保险不仅能为他们解决这些问题,而且报销还没有封顶线的限制,也就是说,在二次报销的时候,无论费用多高,都会纳入报销范围。

怎么报销

分段计算累加支付一年一结

但医保部门强调,虽然居民大病保险上不封顶,但这并不意味着参保人员可以随意花费,医保全都无条件给予报销。大病保险仍然遵循保基本的原则,报销项目要在基本医疗保险的目录之内,超出医保目录的部分仍旧不能报销,比如一些参保人员使用的进口药、贵重药等,还是需要个人自付的。这一点需要参保人员注意。

支付范围是:在基本医疗保险定点医疗机构发生的符合保险报销范围的费用,在基本医疗保险报销后,城镇居民在基本医疗保险政策范围内个人自付超过上一年度全市城镇居民年人均可支配收入的高额费用,农村居民在基本医疗保险政策范围内个人自付超过上一年度全市农村居民年人均纯收入的高额费用。

因为每年的居民收入都有变化,因此报销的起付线也是每年随之动态调整的。2014年的起付标准还要等待2013年的《北京市国民经济和社会发展统计公报》公布后才能确定。

大病保险实行“分段计算、累加支付”。城乡居民发生起付金额以上、5万元(含)以内的费用,由大病保险资金报销50%;超过5万元的费用,由大病保险资金报销60%。一个医疗保险年度结算一次。

无需申报

医保部门主动通知参保人员

新制度从2014年1月1日起试行。这一政策是为参保人员报销上一年度的医疗费用,因此参保人员在2013年发生的医疗费用已经纳入到报销范围当中。

虽然是个大好消息,但来得有些突然,一些参保人员可能要担心,当初不知道还有二次报销,没有保存医疗票据,这该怎么办?市人力社保局相关负责人表示,参保人员不必担心,医保部门的信息系统掌握参保人员看病就医的一切费用情况,城乡居民大病保险无需个人带着厚厚的票据到社保所申报,医保管理部门将通过信息系统进行筛查,找出符合条件的参保人员,届时会主动通知他们到医保部门办理报销手续。

筹资水平

人均筹资50元全盘43.2亿

大病保险中,城镇居民大病保险资金实行全市统筹,由城镇居民基本医疗保险基金按照当年筹资标准5%的额度划拨;农村居民大病保险资金实行区县统筹,由各区县新农合基金按照当年筹资标准5%的额度划拨。大病保险资金纳入社会保障基金财政专户,单独核算,专款专用。

目前,本市居民医疗保险和新农合的人均筹资水平均为680元。据医改办透露,今年还将继续提高城乡居民医保水平,人均筹资额将达到1000元,其中政府人均投入860元至900元。也就是说,城乡居民大病保险将在每人1000元的基数上划拨5%来做保险基金,也就是人均筹资50元。按照财政部门的预算,2014年的总筹资金额将达到43.2亿元。

城乡居民大病保险

保障对象

参加城乡居民基本医疗保险和新农合的人员。

实行时间

2014年1月1日起试行。为参保人员报销上一年度的医疗费用。

报销比例

60%

5万元

50%

起付线

基本医保

报销之后

报销范围

在基本医疗保险定点医疗机构发生的符合保险报销范围的费用,在基本医疗保险报销后——

城镇居民在基本医疗保险政策范围内个人自付超过上一年度全市城镇居民年人均可支配收入的高额费用;

农村居民在基本医疗保险政策范围内个人自付超过上一年度全市农村居民年人均纯收入的高额费用。

报销方式

无需医疗票据。医保管理部门将通过信息系统进行筛查,找出符合条件的参保人员,主动通知他们到医保部门办理报销手续。

算账

治疗儿童白血病

报销可达到七成

举例说明,目前儿童治疗白血病的费用较高,一般花费都在四五十万元。假设某患儿2013年治病的花费当中有40万元是属于医保范围之内的。

城乡居民医疗保险将为其进行第一次报销,即起付标准以上部分可报销70%。但由于在一个医疗保险年度内累计支付的最高数额为17万元,这名患儿最多只能报销17万元,还有23万元的费用需要自付。

城乡居民大病保险将为其进行第二次报销。

由于起付线(2013年城镇居民年人均可支配收入)尚未确定,我们先以2012年的数据进行估算。2012年城镇居民年人均可支配收入为36469元,以3.6万元作为起付线。可纳入二次报销的金额为:23万元-3.6万元=19.4万元。

按照分段计算的原则,19.4万元被分为两段计算:5万元以内的部分报销50%,5万元以上的报销60%。

5万元×50%=2.5万元。

(19.4万元-5万元)×60%=8.64万元。

2.5万元+8.64万元=11.14万元。

因此,这名患儿最终可以通过大病保险再报销11.14万元。

两次报销合计将为患儿报销17万元+11.14万元=28.14万元。相当于费用金额的7成左右。

展望

未来还将探索

购买商业保险

未来,本市还要探索向商业保险机构购买大病保险的机制,即从医保基金中拿出一部分资金为参保人员购买商业保险机构的医疗保险,这样可以发挥商业保险机构的专业化、精细化优势,提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。

此次的城乡居民大病医保就有门头沟、平谷、密云三个区县试点卫生部门与商业机构“共保联办”,但目前的合作还仅限于利用商业保险机构的专业队伍与监管服务。

(责编:家庭医生在线 )

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相关问答
Q:甲状腺癌属于大病医疗保险吗

你好:甲状腺癌属于大病医保,在哪个医院开刀,就在开刀的医院开大病医保。有些病人后续还要做放射性碘131治疗,所以开刀之前应该先问问医院有没有核医学科做放射性碘治疗,否则换了医院就不能用大病医保了。祝你健康!

Q:大三阳可以买医疗保险吗

你好,大三阳的患者一般也可以买医疗保险的。关于这一个政策你可以在当地的医保中心具体的问一下,看属于不属于慢病保险的这个范畴。这样你得到的信息也就比较可靠一些了。

Q:参加城镇居民基本医疗保险的对象?

2007年7月10日,《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》正式下发。《意见》指出:“为实现基本建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系的目标,国务院决定,从今年起开展城镇居民基本医疗保险试点。”“2007年在有条件的省份选择2至3个城市启动试点,2008年扩大试点,争取2009年试点城市达到80%以上,2010年在全国全面推开,逐步覆盖全体城镇非从业居民。”经过积极争取,哈尔滨市成为全国79个城镇居民医保试点之一。《哈尔滨市城镇居民基本医疗保险暂行办法》11月1日开始实施,这标志着哈尔滨市从政策上实现了医疗保障制度全覆盖,149.6万城镇居民将从中获益。新的医保办法实施一周来参保情况如何,广大市民对此还存在哪些疑问,参保后市民将享受哪些待遇……   权威解读筹资和待遇:高于新农合低于职工医保   《哈尔滨市城镇居民基本医疗保险暂行办法》1日开始实施。这标志着哈尔滨市从政策上实现了医疗保障制度全覆盖。149.6万城镇居民将从中获益。城镇居民基本医疗保险筹资标准和待遇水平均高于新型农村合作医疗,低于城镇职工基本医疗保险。劳动部门权威人士对此进行了解读。   参保范围据悉,参保范围为具有哈尔滨市市区(含呼兰、阿城)城镇户籍的18周岁以上(含18周岁)的非从业居民(简称“成人居民”);具有哈尔滨市市区城镇户籍的18周岁以下的学生儿童,包括托幼机构儿童和散居婴幼儿(不含出生28天以内的新生儿)、小学、初中、高中、中等专业学校、技工学校、中等职业技术学校、特殊学校就读的在籍学生(简称“学生儿童”)。   筹资标准城镇居民基本医疗保险费由家庭、政府共同承担。成人居民筹资标准为每人每年330元(其中,政府补助60元,个人缴纳270元);学生儿童筹资标准为每人每年90元(其中,政府补助60元,家庭缴纳30元)。对困难群体,政府提高了补助标准:低保对象、重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人,个人只缴纳65元,其余265元由政府补助;低保对象或重度残疾的学生儿童,家庭只需缴纳10元,其余80元由政府补助。   起付标准城镇居民住院医疗费起付标准在城镇职工起付标准的基础上平均降低了20%,成人居民为社区卫生服务机构200元,一级医疗机构240元,二级医疗机构480元,三级医疗机构720元。学生儿童为社区卫生服务机构150元,一级医疗机构200元,二级医疗机构300元,三级医疗机构400元。   支付比例医保基金不建立个人账户,实行医疗保险卡管理。成人居民发生的符合统筹基金支付范围的住院医疗费用,根据医疗机构等级由统筹基金按比例承担:社区卫生服务机构统筹基金支付65%,一级医疗机构支付60%,二级医疗机构支付55%,三级医疗机构支付50%。学生儿童发生的符合统筹基金支付范围的住院医疗费用,统筹基金支付70%。   最高支付限额参保城镇居民在一个自然年度内住院医疗费用,最高支付限额为3.5万元。特殊疾病门诊治疗也纳入统筹基金支付范围。在一个自然年度内门诊和住院医疗费用达到统筹基金最高支付限额的,对成人居民统筹基金再支付最高不超过0.5万元,对学生儿童统筹基金再支付最高不超过2.5万元。特殊疾病是指恶性肿瘤放化疗、尿毒症血液(腹膜)透析和肾移植术后抗排异治疗。学生儿童特殊疾病除上述病种外还包括血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮。   参保时间地点城镇居民基本医疗保险费实行按年预收制,每年9月1日~12月20日缴纳下一年度基本医疗保险费。2007年缴费期为11月1日~2007年12月20日,参保人员自2008年1月1日起享受待遇。   非从业居民应先到自己户籍所在区的社区劳动保障工作站咨询,如果符合条件可在此就近办理参保手续。这些居民包括18周岁以上(含18周岁)的非从业居民、非在校学生、非托幼机构儿童和新生儿。此外,还有四类居民要到道里区上海街8-7号进行咨询和办理新参保。这四类居民是:在籍学生(不含在校大学生);托幼机构儿童;已参加城镇职工基本医疗保险并与企业解除劳动关系、且未办理医保关系续接人员;已按哈劳社发(2006)107号文件规定参加医保的居民。   黑龙江新闻网讯记者从哈尔滨市劳动和社会保障局医保中心获悉,《哈尔滨市城镇居民基本医疗保险暂行办法》11月1日实施以来,得到非从业居民的积极响应。1日至8日,共有10339名城镇居民获批参加城镇居民基本医疗保险。   据哈尔滨市劳动和社会保障局医保中心二科科长徐军介绍,《哈尔滨市城镇居民基本医疗保险暂行办法》1日实施以来,到各社区劳动保障工作站和医保中心指定的城镇居民参保经办地点咨询、申请的非从业人员和其亲属朋友络绎不绝。除呼兰、阿城两区外,其它六区共有约330个社区劳动保障工作站接待居民,联网受理居民参加医保申请,并提供咨询业务。呼兰、阿城非从业人员也在本次医保政策覆盖范围之内。这两个区的乡镇、办事处业务人员采取人工报送的方式向区劳动部门汇总材料。全市各类非从业人员获得批准的数据每天都在更新。   据统计,截至8日,已有10339名非从业居民通过审批。学生儿童总数达809人,其中,普通学生儿童761人,低保对象学生儿童40人,重度残疾学生儿童8人。成人居民总数达9530人,其中,普通成人居民7816人,低保对象成人居民1503人,重度残疾成人居民74人。此外,在哈尔滨市去年探索开展参保的约4万非从业居民中,有90人退保退费,并办理了新参保。还有一部分是已参加城镇职工基本医疗保险并与企业解除劳动关系,但未办理医疗保险关系续接的人员也获准办理新参保,这些人共有47人。据悉,通过审批居民正陆续按照政策所定标准缴费。   记者了解到,除各社区劳动保障工作站外,四类非从业居民需要到道里区上海街8-7号大厅办理参保登记。截至9日,只有与企业解除关系无力续保者和去年先行参加居民医保者两类居民在此实现参保变更。至于在籍学生(不含在校大学生)和托幼机构儿童的参保问题,劳动部门正与教育部门积极协商,近期就将确定具体时间,由学校和托幼机构派人前往道里区上海街8-7号大厅统一办理新参保。   自城镇居民医保新政实施以来,各经办地点业务进展如何?记者日前进行了探访。   9日上午,记者来到道里区上海街8-7号大厅。这里是劳动部门所指定城镇居民基本医保参保经办地点之一。大厅里有很多中老年居民,大家有的来源:人力资源和社会保障局 日期:2011-03-30 阅读:   城镇居民基本医疗保险是社会保障制度的组成部分,由国家统一组织实施,中央、省、市、县(区)各级财政给予 一定补助,居民自愿缴费参加,以住院统筹为主,兼顾大病门诊医疗的互助共济社会保障制度。   二、建立城镇居民基本医疗保险制度的意义?   建立城镇居民基本医疗保险制度的意义重大深远,是坚持以人为本的重要体现;?菇ㄉ缁嶂饕搴托成缁岬哪谠谝?螅皇峭晟瞥窍缟缁岜U咸逑档闹卮缶俅耄皇腔航饪床∧选⒖床」笪侍獾木咛迨导??br /> 我市实施的城镇居民医疗保险以自愿参与、政府资助、居民少量缴费为前提,充分体现了利民惠民的社会性、公益性、互助性,不以赢利为目的,健康时我为人人,患病时人人为我的宗旨的社会保障制度。 四、哪些人可以参加城镇居民基本医疗保险?   张家界范围内,不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围内的大中小学阶段的学生(包括职业高中、大中专、技校学生),少年儿童和其他非从业城镇居民(含未纳入新型农村合作医疗覆盖范围的城区村民)均可以家庭为单位自愿参加城镇居民基本医疗保险。进城农民工子女,可随同学校参加城镇居民基本医疗保险。   符合张家界市城镇居民基本医疗保险参保条件的人员,户籍不在本地的学生以学校为单位,其他人员及学生以家庭为单位持单位《户口薄》、《低保证》、《残疾人证》等有效证件的原件和复印件一份,学校到所在县(区)医疗保险经办机构,城镇居民到户籍所在地的街道(乡镇)、社区办理参保登记、资格审核手续。   3、低保居民、残疾人员须提供相关证明材料:   4、户籍不在本地的学生由其学校提供相关有效证明。   七、居民医保政策对困难家庭参保人员有哪些照顾?   困难家庭参保人员在普遍补助的标准上:低保未成年人、大学生由民政每人再资助10元,非从业居民、老年人由民政按低保等级A类50元、B类30元、C类10元资助;持有《中华人民共和国残疾人证》且残疾等级为1-2级人员的未成年人、大学生再由民政资助10元,财政资助10元,非从业居民、老年人再由民政资助50元,财政资助50元;五保户、三无人员再由民政资助100元,三无未成年人再由民政资助20元。   五保户、重度残疾人员、三无人员住院不设起付标准,低保对象、五保户和重度残疾人员的基金支付比例均在三类医疗机构基金支付比例基础上分别提高1%。   城镇居民基本医疗保险费按年度缴纳。自2008年6月1日后三月内一次性缴纳当年基本医疗保险费。已参保人员每年10月1日至12月31日缴纳下一年度的基本医疗保险费。   九、城镇居民早参保早缴费、连续参保缴费有哪些好处?   我市城镇居民医疗保险实施90天内参加城镇居民基本医疗保险的人员,从缴费的下月起享受城镇居民基本医疗保险待遇;90天后参加的,从缴费的下月起3个月后享受城镇基本医疗保险待遇(新生儿、户籍新迁入者除外)。   连续参保缴费的参保人员,起住院费用报销比例从参保的第三年起每增加一年提高2%,最高可提高10%。   十、何为首诊医疗机构及如何选择首诊医疗机构?   首诊医疗机构是劳动保障部门认定的,居民个人参保时在一个年度内自愿首选就诊的医疗机构,参保职工患病住院时首先选择在首诊医疗机构就诊。参保人员在参保时根据家庭人员的身体状况、经济承受能力及就医的远近,在居住地选择一家适当的医疗机构作为家庭的首诊医疗机构。   十一、首诊医疗机构对首选参保人员有哪些优惠?   参保人员患病需要住院治疗的,首先在首诊医疗机构办理入院登记,在办理入院登记时只需携带本人《张家界市城镇居民基本医疗保险证》、居民身份证或户口薄、入院诊断证明,经审核后即可办理住院手续,并预交部分个人负担部分费用。出院时参保人员只需接清个人负担部分,其余部分由城镇居民医疗基金支付。   十三、什么是基金起付标准和基金最高支付限额?   城镇居民基本医疗保险统筹基金的起付标准即为通常所说的门槛费,它是指城镇居民住院医疗费用到了一定额度后统筹基金才开始支付费用的起点标准。我市城镇居民基本医疗保险统筹基金年度内首次住院自付段: 三级医院500元,二级医院300元,一级医院(含社区卫生服务机构)100元。   城镇居民基本医疗保险统筹基金的最高支付限额即通常所说的封顶线,它是指年度内,统筹基金与个人分担住院医疗费用的最大数额。一个结算年度内最高支付限额: 未成年人、大学生为70000元(含大病门诊、意外伤害门诊费用及死亡补偿金),非从业居民、老年人为40000元(含大病门诊)。   十五、特殊对象和连续参保人员有哪些待遇照顾?   重度残疾人员、五保户、三无人员不设起付标准。低保对象、五保户、三无人员和重度残疾人员的基金支付比例均在三类医疗机构基金支付比例基础上分别提高1%。   连续参保缴费的参保人员,住院费用报销比例从参保的第三起每增加一年提高2%,最高可提高10%。   住院起付标准以上最高支付限额以下基金支付比例   医疗保险基金最高支付限额(含大病门诊、意外伤害门诊费用及死亡补偿金)(元)   十六、转外住院病人医疗费用报销如何规定?   因病情需要经同意转往市外住院费用,按本市同级医院支付标准的80%报销,未按规定办理转诊(转院)登记手续的其发生的医疗费用由个人负担。   某些病程较长,需连续治疗或长期服药,符合住院条件而又可在门诊治疗的病种称为门诊大病。目前我市大病门诊为:因恶性肿瘤放化疗、器官移植术后抗排异、肾功能衰竭透析治疗三种疾病,这三种疾病经特殊病种专家鉴定委员会根据病情确定后方可享受大病门诊。具体待遇为:基金起付标准为500元,起付标准以上的费用,基金支付60%,个人自付40%。   凡要求申办门诊大病的参保居民,由本人或家属持参保证明、病历本及需申报病种的相关资料,到首诊医疗机构医保办进行申请,首诊医疗机构医保办负责组织专家小组对参保病人进行初审。专家小组应对符合门诊大病标准的参保患者,在其申请表中签署意见、注明申报病种、诊疗计划。经首诊医疗机构医保办审核加??潞螅?磺?⑾匾奖>?旎?梗??⑾匾奖>?旎?垢春撕蠡阕埽?诿磕甑?月、6月、9月10日前送交市劳动保障局医保科组织相关专家鉴定确认。符合规定确认的,从下月起享受待遇。对已经确认的门诊大病每年复核一次。   对中风、瘫痪和晚期恶性肿瘤等需要长期卧床的慢性疾病,可开设家庭病床,按住院病人管理,具体标

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