很多慢性肾脏病进展到终末期，患者不能不接受血液透析来维持正常的肾脏功能，而其中负责血液引流的血管通路至关重要。良好的血管通路维护可减少并发症的发生，延长通路的使用寿命。
肌酐多高要透析？
临床上不少患者在体检过程中发现肌酐出现轻微升高，第二年的肌酐达到600到700umol/L，甚至上千，因此而来到肾内科就诊。广州医科大学附属第一医院肾内科副主任医师彭用华表示，当患者出现肌酐升高到肾内专科就诊是正确的选择，首先要找到导致肌酐升高的具体原因，鉴别导致肌酐升高的原因是急性，还是慢性，若急性原因导致肌酐升高，通过积极、规范治疗，肌酐还是有可能恢复到正常水平，肾功能也可以得到较大程度的恢复。
部分患者肌酐水平达到800umol/L，无论是急性原因，还是慢性原因导致的，患者都需要进行肾脏替代治疗，即透析治疗。
透析治疗是常见的肾脏替代治疗，包括血液透析和腹膜透析。除此之外，肾脏移植也是慢性肾脏病进展到终末期的肾脏替代治疗的手段之一。
当肾脏病导致患者肾功能严重下降，此时患者则需要通过血液透析清除血液中的毒素和多余水分。而血管通路又称为患者的生命线，因为进行透析的患者需要建立血管通路将血液引流到透析机。部分病情危及的患者需要马上血透，可在深静脉植入临时导管引流血液，但临时导管只可短期使用，长期使用可引起较多的并发症，如脱管、感染，甚至引起中心静脉的狭窄和闭塞。
建立血管通路的时机很重要
因此，长期需要血透的患者通过手术建立动静脉内瘘用作引流血液，才是长久之计，能够确保血透顺利开展，患者生命得到保障。彭用华主任表示，自体动静脉内瘘的建立时机需要特别注意。自体动静脉内瘘建立并非可以立刻用于血透，需要等待内瘘发展成熟才可以开展血透，这样也有利于延长内瘘的使用寿命。
由于临床上要精确预估患者的肌酐升高和肾功能下降的程度，因此国际上通行的做法是预估患者半年内需要接受血透，则与其商定建立血管通路的事宜。为了更好地根据肾小球滤过率来评估肾功能情况，彭用华主任建议患者定期随访，以便医生制定个体化的治疗方案。
做瘘前后需要注意什么？
未来需要建立动静脉内瘘的患者需要做好血管的保护，一是尽量避免输液或者介入治疗时对手腕部以上的血管进行穿刺操作；二是减少手腕部以上血管使用留置针的时间；三是适当的握拳训练；四是上肢出现皮炎皮疹要及时治疗。
已经建立了自体动静脉内瘘的患者也需要保护好这一“生命线”：一是保护皮肤的清洁，透析前一天避免淋雨或者游泳；二是透析过程中避免过度弯曲，如变换体位需注意避免压迫内瘘；三是透析后要通过点状压迫来止血；四是透析当天不建议锻炼血管通路一侧手臂，同时也要避免提重物；五是注意控制透析间隙的体重，避免血压过低引起内瘘闭塞；六是日常可用听诊器观察内瘘血流声音，声音消失或减弱都要及时就诊；七是睡觉时注意避免压迫内瘘一侧手臂，预防血栓的形成。良好的保护可使内瘘的使用寿命达到10年。
动静脉内瘘出现堵塞，彭用华主任表示目前也有较多的办法溶栓和疏通，如使用溶栓药物、球囊碎栓，同时建议发现堵塞，越早处理溶栓成功率越高。
无法做瘘，人工血管也是一种选择
部分需要血透的患者血管较细或者血管情况欠佳，不适合建立动静脉内瘘，不过也有另外一种选择，即使用人工血管。相比自体动静脉内瘘，人工血管有着手术建立简单、长期通畅率高、易穿刺等优点。
当然，针无两头尖，人工血管也有着自身的缺点，例如价格较高、加重心脏负担、维护技术难度大，以及发生感染后可能无法再使用。
如何维护好人工血管内瘘？
人工血管的使用寿命通常是3年，若患者维护良好、定期随访，以及加上及时的修补，其使用寿命也是可以达到8到9年。彭用华主任举了一个反面例子，有一位患者植入人工血管后没有每2到3个月定期随访，直到一年后出现堵塞无法进行透析才回到彭用华主任处就诊，此时通过溶栓的方法疏通人工血管，但是血管壁上的陈旧性血栓即使通过球囊扩张也无法解决问题。
建立人工血管内瘘后，患者和家属同样需要注意观察，如使用听诊器听血流声音。同时，预防感染相当重要，透析上机前建议清洁手臂。日常生活中患者要留意血管走行的部位是否出现皮肤破损，显露人工血管，避免发生感染。
（文/广州医科大学附属第一医院）
