看病就好像解题
需要结合患者的
临床表现、检查数据、病史等“计算”
最终得出结论
而疑难杂症更是难题
干扰因素众多
稍不注意
就可能误诊、误治
近期，广州医科大学附属第一医院
就迎来了这样“一道难题”
顽固性胸水，遍求名医无解
家住深圳的64岁王阿姨（化名）近5个月来一直有胸闷、气促症状，活动后明显加重，并伴有乏力。考虑到8年前曾因十二指肠淋巴瘤接受手术治疗，随着不适症状越来越严重，王阿姨及家属便怀疑是淋巴瘤复发，随后在当地就医治疗。
经检查发现，让王阿姨感到胸闷、气促的罪魁祸首是胸腔积液（俗称“胸水”），在经过穿刺引流导出胸腔积液后，不适症状明显缓解，但不久就会反复。很明显，穿刺引流胸腔积液治标不治本，只有找到病根，才能解决问题。
医生首先怀疑其肿瘤复发，但住院一个月，王阿姨经历各种排查后，医生却排除了淋巴瘤复发的可能，但具体病因仍然不明。
为了找到胸腔积液的病因，王阿姨从深圳到广州，辗转4家医院，仍然没有答案。在刷各种健康科普文章时，王阿姨的家人看到广州医科大学附属第一医院的病例分享，认为与王阿姨的情况相似，便抱着最后的希望前往广医一院胸外科。
胸外科接诊后，综合检查结果及临床表现后怀疑其是乳糜胸，但乳糜胸患者大部分有外伤史和手术史，虽然王阿姨曾做过淋巴瘤手术，但手术位置在腹腔，并不在胸腔，不能作为乳糜胸的依据。
而此时，王阿姨的病情进一步恶化，开始出现大量腹水。胸外科赶紧开展MDT多学科会诊，汇集多学科专家，以便给出更加准确的判断。
抽丝剥茧，胸水居然源于肝硬化
“患者的影像学检查其实是比较典型的肝硬化表现。胸腔积液虽然不作为肝病的典型症状，但临床上，肝硬化是可以引起顽固性胸水的。”介入科主任熊斌认真研究患者报告后提出肝源性的可能，患者的胸水虽然初期出现乳糜状，但后期是清亮的颜色，相较于乳糜胸，肝硬化明显更符合其病理表现。
病因是不是肝硬化，主要做两个监测，一是血浆腹水白蛋白梯度，大于11则大概率是肝脏疾病所致；二是肝静脉压梯度，大于10mmHg表示肝脏存在门脉高压问题。结果显示，王阿姨的血浆白蛋白梯度远大于11，腹水很有可能为肝源性；测量肝静脉压力梯度却正常。
熊斌指出，肝静脉压力梯度虽然可以间接反映门静脉压力梯度，但是在肝静脉-肝静脉瘘和肝静脉狭窄时则无法反映真实的门静脉压力梯度。
经过筛查，王阿姨果然存在肝门静脉漏，所以肝静脉压力梯度未能真实反映门静脉压力梯度，经过直接测量发现门静脉压力梯度大约28mmHg，远高于正常值，再次说明患者存在门静脉高压的情况。
熊斌总结，王阿姨的肝硬化之所以出现顽固性胸水、腹水，是肝门静脉高压所致，只要利用经颈静脉肝内门腔静脉分流术（TIPS手术）降低门静脉压力，便能治疗门静脉曲张破裂出血及其腹水、胸水。
王阿姨术后症状明显缓解，配合饮食控制，术后四周复诊时，没有腹水，仅有少量胸水，精神状态明显好转。
无症状不等于不严重
肝脏问题要及早干预
肝病是沉默的，当出现症状时，往往已经是肝硬化终末期。有数据显示，2020年包括慢性肝炎、脂肪肝和肝硬化在内，我国肝病患者人数可能超过4.47亿。我国有41万新发肝癌患者，有39万人死于肝癌，而肝癌，往往是由于各种肝病进展而成的。上述数据都在警示我们重视肝病。
熊斌指出，肝脏内部并没有感觉神经，只有肝脏的肝包膜上才分布着大量的感觉神经，但肝病发生的部位，是在肝脏的组织上，也就是说，不管肝脏出现了什么病变，疾病早期我们都感觉不到痛。而黄疸、蜘蛛痣、肝掌等人们熟知的肝病典型症状，也都是相对晚期症状。
肝病早期往往是没有外在表现的，但检查指标会出现异常，很多人体检时发现肝脏相关指标异常，比如脂肪肝、转氨酶升高等，不予重视，这其实都给了肝硬化、肝癌可乘之机。
（文/广州医科大学附属第一医院）
