新标准 国内腔镜甲状腺手术适应证与禁忌证
根据近千例大样本临床研究的结果及实践经验,研究组探索出腔镜甲状腺手术的适应证和禁忌证,并为国内多个课题组采用。
腔镜甲状腺手术适应证包括:①结节性甲状腺肿或伴囊性增生,甲状腺良性肿瘤等疾病;②Ⅱ度以内肿大的原发性甲状腺功能亢进(甲亢),继发性甲亢;③无淋巴结转移、无局部侵犯的低度恶性甲状腺癌;④Ⅲ度肿大甲亢或过大的甲状腺肿瘤,如颈部空间足够大,可行腔镜手术。
手术禁忌证包括甲状腺过大,实质肿块直径超过
研究组根据此适应证和禁忌证开展手术近1000例,无一发生永久性神经损伤等不良后果。
新入路 腋窝乳晕入路及完全乳晕入路
目前,腔镜甲状腺切除术的入路法主要有5种,即胸乳入路法、颈前小切口的内镜辅助法、锁骨下途径法、腋窝入路法和颈部入路法。其中胸乳入路法美容效果好,操作方便,手术适应范围大,可行甲亢和早期甲状腺癌切除等难度较大的手术。
胸乳入路法基本步骤为:于双侧乳晕上缘及乳沟中点处各作一0.5~
研究组创立了腋窝乳晕入路法和完全乳晕入路法。这两种入路法的优点在于瘢痕更加隐蔽,操作也相对方便,美容效果更好。从2008年下半年至今,采用这两种新入路法手术的病例已近100例,现已逐渐取代传统入路手术。
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新分离法 肾上腺素水分离法
关于分离皮下产生手术空间的方法,以前国内学者采用分离棒直接皮下穿刺法,此法创伤大、出血多、用时长,且有刺破皮肤的危险。
研究组创立肾上腺素水分离法,以生理盐水500 ml+肾上腺素1 mg配成“膨胀液”,向皮下拟分离范围注入,用特制的皮下分离棒穿刺分离皮下。注入膨胀液后,在液体张力作用下自然撑开浅深两层筋膜间隙;肾上腺素能收缩皮下血管,减少分离过程出血;由于小血管收缩,在注入CO2气体维持空间时减少了气体吸收,继而减少了相应并发症。
研究组以水分离产生皮下手术空间法应用约900例患者,与直接穿刺皮下法比较,前者分离时间明显缩短,出血量及创伤显著减少。
新技术 悬吊技术避免肌肉损伤
在有限的手术空间内,如何更好地分离肌肉,暴露甲状腺,同时避免肌肉损伤,成为决定手术成败的重要因素。
为解决这一难题,研究组创立了悬吊技术,包括肌肉悬吊和腺体悬吊。肌肉悬吊方法为:由同侧颈部体外穿刺一带4号丝线的角针进入术野,在肌肉上进行8字缝合,由同侧颈部穿出体外,在体外进行悬吊牵引。腺体悬吊方法为:由需要暴露的腺体对侧颈部进针带线,于腺体上8字缝合后穿出进针侧颈部皮肤,于体外进行牵引暴露腺体。
对于良性肿物及腺体较小的原发性甲亢,采用肌肉悬吊技术可避免横断舌骨下肌群,减少创伤和肌肉出血;对于腺体较大的肿瘤及原发性甲亢,常规以超声刀横断肌肉,采取腺体悬吊技术能清楚暴露腺体和上下极血管、神经。
研究证实,悬吊技术能缩短手术时间,减少术中出血和创伤,患者术后恢复较快。
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新尝试 腔镜手术治疗原发甲亢和早期甲状腺癌
原发性甲亢患者双侧腺体弥漫性肿大、血流丰富,术中止血困难。用腔镜甲状腺切除治疗甲亢既往国内没有报告,国外相关报告也较少。
自2002年4月至2008年10月间,研究组以胸乳入路腔镜手术治疗原发性甲亢160余例,均取得良好效果。
新技术有以下优势:① 水分离和悬吊技术的应用使甲状腺腺体暴露清楚,手术空间足够大;② 超声刀防波堤技术在切断上中下极血管时确保血管封闭明确,用超声刀进行腺体切割能实现无血操作;③ 腔镜的放大作用使术野组织结构清晰,神经血管显示良好。手术时间平均96.4分钟,平均失血量15.5 ml,术后无患者出现甲状腺功能低下、甲状旁腺功能低下等并发症。
甲状腺癌的治疗以手术效果最好,关于无颈部淋巴结转移的甲状腺早期癌,既往国内未见腔镜手术治疗的报告。
研究组选择无淋巴结转移的早期乳头状癌患者70例,腔镜手术效果满意。术后随访1~33月,患者生存率达100%。
甲状腺疾病在中国为常见病、多发病,患者以年轻女性为多。传统开放手术会在患者颈部遗留一道长约6~
腔镜甲状腺手术是在腹腔镜外科手术的基础上发展起来的。1997年,日本Huscher教授完成了首例腔镜甲状腺腺叶切除术。
该手术基本方法是:在两乳之间切一条小切口,在皮下分离出一个小的手术操作空间,在左右乳晕上缘各切一小切口,置入操作器械,用基本不出血的超声刀切除甲状腺肿物。利用内镜手术远距离操作的特点,把手术切口微小化并转移至隐蔽处,而颈部完全无瘢痕,美容效果良好。由此,开始了腔镜甲状腺手术的探索历程。
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■ 小结
腔镜与开放甲状腺手术效果比较研究组对近千例腔镜手术与上万例开放手术的效果进行了比较。手术效果指标包括术中出血量、手术时间、并发症、术后疼痛及复发等情况。美容效果以患者主观感受为判断依据,分“很不满意、不满意、基本满意、满意”4个等级。
结果显示,腔镜组手术出血量少于开放组[(10±5)ml对(30±8)ml],手术时间、并发症及术后疼痛情况在腔镜组与开放组无显著性差异。
160例接受腔镜手术的甲亢患者中有1例于半年后复发,与接受开放手术的患者复发率无显著性差异。
对美容效果评价为“基本满意”或“满意”的患者比例在腔镜组显著高于开放组(96.4%对33.3%)。
因此,腔镜甲状腺手术治疗甲状腺疾病在改善美容效果及减少出血量方面具有明显优势。
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