病历书写应当规范使用医学术语，文字要工整，字迹应清晰；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字……卫生部于2010年2月4日印发了《病历书写基本规范》(以下简称“《规范》)，共计38条，将于2010年3月1日实施。消息传来，引来社会各方面的热议。
昨日记者就此展开采访，发现早在2002年，国家就病历书写规范就已经出台规定，我市大部分医院针对此规进行了培训、普及和检查，部分医院还实现电子处方。而针对“紧急手术医院可代家属签字”这一规定，医患均以“叫好”回应，但对于具体该如何实施执行，双方均表示出担忧。
仍有很多处方宛如“天书”
此次公布的《规范》涉及记录患者就诊的全过程，全面规范了医务人员书写病历的时间、项目、内容等各方面，并详细规定了书写用笔、字迹颜色、使用语言等细节，同时要求“书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确”。这一规定相对于2002年版的旧规有重大改变，特别是对西医病历做出了规定。
就病历书写规范问题，记者在我市几家大医院随机采访了多位门诊患者。出乎意料的是，其中80%的患者表示根本不知道有这样一部新规颁布；5%的患者称虽然不知道有国家规定，但估计“医院在这方面对医生应该有具体要求”；只有两位患者表示从广播里听到了这一消息。
“拿到病历，您是否会仔细查看内容，能不能看懂？”面对这一问题，40%的患者表示会翻看一下，但“看不太懂”，因为病历“字迹太潦草”。一位姓李的患者表示，看病主要还是要靠听大夫讲，“这本子上的东西就是医生的一个记录”；也有患者表示在出了诊室后会仔细看病历内容，主要看内容跟大夫的诊断及处方是否一致；还有一位患者表示压根儿不看病历内容，“反正那些字模样太怪，看了也白看”。
征得患者同意后，记者翻看了他们的病历，发现有的字迹工整、清楚，有的寥寥二十几个字，能认出的仅有三四个字，这应该就是不少患者所称的“天书”了。
部分医院实行电子处方
随后记者采访了几家医院的医生，大多表示知道有《规范》出台。“其实辽宁省在2009年就已经有这方面的规定，我们医院多次组织医生学习。”一位外科医生表示，早在2002年《规范》出台时，院里就组织了医护人员学习规定，针对自己的书写找出差距，并进行了相关培训。记者了解到，我市还有医院将“天书处方”展览出来，自曝“家丑”，以提高病历书写的规范。“我们也承认，还是有些门诊病历患者看不太懂。”这位医生表示，医生主观上大都想把病历写清楚。有的病历字迹潦草，一是因为门诊患者流量太大，医生为了节省时间，字写得比较草；二是有的医生使用简称或代码表达某些医学术语、药名等，患者往往看不懂。记者了解到，我市部分医院用上了电子处方，开药时打印得清清楚楚交给患者。
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代签字规定医患双方有喜有忧
新《规范》明确规定：为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。记者了解到，目前，我市各大医院不少医疗活动都需取得患者书面同意后方可进行，尤其是手术，患者家属必须首先同医院签署知情同意书。对于卫生部的新规，医院和患者如何看待？
“对于医生来说，救死扶伤是第一要责。”我市一家大医院的主任医师对此规定连连“叫好”，他称这种情况其实经常遇到，特别是一些被120送来的“三无”(无身份证、无亲属、无住址)病例，病情极度危急、需要马上动手术，却又找不到家属，医院便会启动应急程序：由科室负责人向上级汇报，由主管院长签字动手术。这一规定体现了人文关怀，一方面危重病人得到及时抢救治疗，另一方面医院也将“有章可循”，能在一定程度上避免医疗纠纷。
昨日，记者就此也采访了几位市民。正在输液的徐先生认为，如果自己遇到突发情况，如重大车祸等，一时找不到家属，“当然希望医院及时救治，不要因为没有签字而耽误。”
希望《规范》的规定更明确
不过，“医院代签字”的规定也引来一些担忧。医院普遍担心会引发医疗纠纷，“是手术就肯定有一定风险，治疗一旦失败，面对医院的签字，如何判定事故责任就有了难度。”一位医生认为，这一规定无疑是好的，但具体实施时应该有更细致的解释和规定。徐先生也表示担忧：如果病人可以保守治疗，医院会不会滥用权利，直接自行签字手术？日后如果因此发生纠纷，该如何评判？
采访中有专家指出，2007年11月21日，孕妇李丽云因难产被送进北京朝阳医院京西分院，自称是她丈夫的肖志军却拒绝为剖腹产手术签字，医生与护士束手无策，在抢救3个小时后，孕妇因抢救无效死亡。家属在场却拒绝签字，面对这种情况，医院应该如何处理？是否可以代替家属签字？他认为，新《规范》中“在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下”，应该是针对“三无”病人，不应该包括“家属拒签”，“对此，《规范》应规定得更细一些，医院才能更有底气。”
