“大病保障”与“大病保险”政策如何衔接？医疗服务能力能否适应重大疾病治疗需求？卫生部医改办相关负责人21日就此接受了记者的采访。
“大病保障”与“大病保险”衔接
问：“农村居民重大疾病医疗保障工作”和发展改革委、卫生部等6部门印发的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》要求开展的“城乡居民大病保险”有何区别？两者如何衔接？
答：6部门指导意见要求利用部分新农合基金、城镇居民医保基金向商业保险机构购买大病保险，在参合(保)群众患大病发生高额医疗费用的情况下，对新农合、城镇居民医保补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。大病保险政策是以参合(保)群众个人负担的医疗费用作为报销标准，而重大疾病医疗保障机制是以病种作为切入点。
在已开展大病保险试点的地区，将优先把20种重大疾病纳入大病保险范围，先由新农合按照不低于70%的比例进行补偿，对补偿后个人负担费用超过大病保险补偿标准的部分，再由大病保险按照不低于50%的比例给予补偿。对于符合救助条件的贫困居民，还将与民政部门的医疗救助工作相衔接。我们将力争通过相关改革措施的叠加，有效避免农村居民发生家庭灾难性医疗支出。
提高重大疾病医疗服务能力
问：重大疾病医疗保障工作逐步推开后，重大疾病治疗需求可能增长。卫生部门将采取哪些措施提高重大疾病医疗服务能力，保证医疗服务质量，满足群众需求？
答：一是促进分级诊疗，引导合理就医。基层医疗卫生机构主要做好初诊处理工作，对病情稳定的患者进行随访和健康管理；20种重大疾病中的大多数病种原则上尽可能在县级医疗机构得到诊治；复杂疑难病例转诊到三级医疗机构。通过差别化医保报销政策、支付方式改革、建立医疗联合体等多种方式，引导各级定点医疗机构之间建立分工协作和双向转诊机制。
二是加强服务能力建设。着力提高县级医疗机构的临床专科能力和综合服务能力，加快县级医疗机构标准化建设。围绕重大疾病诊治需求，通过“东西部医院对口支援”、住院医师规范化培训、在县级医疗机构设立特设岗位等方式，加强医务人员技能培训，重点加强20个重大疾病的检查检验、临床诊治等方面的培训。同时，进一步提高三级医疗机构疑难重症诊治能力，支持技术创新，推广适宜医疗技术，加强临床医学人才培养，提高疑难重症诊疗质量。
三是确保医疗服务质量。建立和完善重大疾病规范化诊疗标准，制定相应诊疗规范、诊疗指南和临床路径。科学选择定点救治机构，加强对定点医疗机构的监管和考核，要求定点医疗机构强化服务意识，完善管理制度，规范诊疗行为，保障医疗质量与安全。组建和完善重大疾病临床诊疗专家组以及全国和区域协作中心，建立疑难、重症病例会诊、转诊、巡诊机制，充分发挥其技术支持与指导作用。加强病例信息的统计、分析和效果监测评价，为实施医疗质量管理与控制提供依据。
保障药品耗材质优价廉
问：如何保障重大疾病救治所需药品和耗材的有效供给、质优价廉？
答：要科学遴选重大疾病防治所需的基本用药，并逐步纳入国家基本药物目录管理。实施以省为单位的集中采购政策，确保重大疾病用药、设备和耗材供应及时、质量安全、价格合理。协调有关部门，对于重大疾病临床必需、价格低廉的基本药物实行招标定点生产、价格调整、药品储备相结合等方式保证供应。对于因原料不足造成供应短缺、影响临床使用的药品，可探索实行定点生产、定向供应、定人使用的管理模式。对于独家生产的药品，可以省为单位，结合采购数量、区域配送难度等因素，直接与生产企业议定采购数量或支付价格。引导制药企业开发并生产疗效好、不良反应小、质量稳定、价格合理的重大疾病保障所必需的药物。对于治疗使用的主要高值医用耗材，逐步纳入以政府为主导、以省为单位的集中采购范围，积极探索带量采购、量价挂钩，规范购销行为，降低成本支出。
有效控制医疗费用
问：加快推进重大疾病医疗保障工作后，如何有效控制医疗费用，提高新农合基金使用效率？
答：卫生部门将根据临床路径和标准化诊疗方案，参照近3年的医疗费用水平，结合定点医疗机构的级别、类别等多方面因素，测算并限定相应病种的合理诊疗费用。改革支付方式，积极推行按病种付费、按人头付费、总额预付等多种支付方式，逐步扩大按病种付费的病种数量和住院患者按病种付费的覆盖面。新农合管理部门要科学编制年度基金有关药品、医疗服务和医用材料等支出预算。同时，结合临床路径管理、标准化诊疗等综合措施，合理控制医疗费用，提高新农合基金使用效率，确保基金安全运行。
