壶腹部是指末端胆总管和主胰管汇合成膨大的共同管并开口于十二指肠降段乳头处，生长在壶腹部的恶性肿瘤被称作为“壶腹部癌”。
壶腹部癌的生长空间比较小，肿瘤长大后可能很快会形成梗阻性黄疸，肿块压迫胆管，胆汁无法排出，患者皮肤、眼睛会逐渐发黄，因此黄疸是壶腹部癌比较早期的症状。
日前，广州医科大学附属第一医院肝胆外科收治了一位复杂的壶腹部恶性肿瘤患者，同时合并有肝内外胆管结石、胆道感染及急性肾功能衰竭，由于病情复杂已被宣告“放弃肿瘤治疗”，在家属的坚持下和汪国营教授团队的努力下，患者最终转危为安，战胜了凶恶的壶腹癌。
今年64岁的梁伯，原本应是在家安享晚年的时候，没想到近1个月来，出现皮肤瘙痒，尿液变成浓茶的颜色，皮肤也变得越来越黄，家人意识到问题的严重心，陪伴梁伯一同来到当地区医院检查，CT检查发现患者有肝内外胆管结石伴胆管炎，胆囊结石伴胆囊炎。
经过PTCD减黄后未见好转，进一步完善检查发现除了肝内外胆管结石之外，壶腹部还长了个肿瘤。
随后，患者因梗阻性黄疸、胆道感染加重，出现感染性休克、肾功能衰竭，双下肢、眼睑明显肿胀，立即转入重症监护室行血液透析等治疗。
经过近1个月时间的抗感染治疗，患者的胆红素没有明显下降，而且每天尿量不足50ml，一直需要血液透析维持生命。
当地医院认为患者合并肾功能衰竭，手术风险太大，而且壶腹部病变所涉及的脏器复杂，手术难度高，建议放弃壶腹部恶性肿瘤的治疗，通过规律透析来维系生命。
家里人非常清楚问题的严重性，在当地医院医生的推荐下，经过慎重考虑后，患者在家属的陪同下慕名来到广州医科大学附属第一医院肝胆外科主任汪国营教授的门诊，汪国营主任详细查看了患者及其检查资料后，意识到病情的严重性，立即安排他入院，并迅速组织术前多学科讨论。
CT提示胆总管末端占位，考虑壶腹癌并肝内外胆管及胰管不同程度扩张， 胆囊结石伴胆囊炎
多学科讨论认为患者目前合并肾功能衰竭，需继续规律血液透析；目前营养状态差，近1个月来体重下降了5kg，需要加强营养改善营养状态；并且目前感染较重，需积极控制感染。
患者经过透析、PTCD减黄、抗感染、维持水电解质酸碱平衡内环境稳定等治疗后，病情明显好转，每日尿量逐渐增多，肌酐逐渐下降，感染得到明显控制。
汪国营教授主持多学科讨论
“通过这一系列的治疗，患者不仅获得了手术根治肿瘤的机会，而且保住了肾脏，有效延长生命，提高生活质量。”汪国营主任表示，如果仅仅依靠血液透析来维系生命，不对肿瘤进行有效的治疗，患者的预期寿命是极其有限的。而经过多学科的共同协作，为梁伯争取到了手术的机会，经过术前评估后，判断他已经达到手术治疗的指标。
在术中，可以看到患者壶腹部有一灰白色肿物，质地较硬，大小约1.5*1cm，考虑恶性可能较大，胆管与胰管共同开口处完全堵塞，肝脏严重淤胆呈黑褐色，肝内外胆管与胰管明显扩张，术中硬质胆道镜下可见肝内外胆管大小不一黑色结石。胆囊内充满型黑色结石。肝门部及肝总动脉旁有多个肿大淋巴结互相融合。腹腔黄褐色腹水约500ml。
“对于本身合并肾功能衰竭的患者来说，胰漏意味着手术失败。”汪国营主任说，“如果一旦发生胰漏，会引发一系列并发症，包括腹腔感染，进一步加重肾功能衰竭等，患者可能就撑不过来了，面临生命危险。”
由于患者在术前一直接受血液透析，抗凝药物的使用也增加了手术创伤及术后并发症发生几率，肾功能衰竭增加围术期液体管理难度等因素，这些无疑都会让手术风险成倍增加，甚至可能导致生命危险。
汪国营主任带领团队屏气凝神，凭借丰富的临床经验，细致熟练地进行每一步操作。值得庆幸的是，医护及麻醉手术室团队配合默契，四个小时后，“根治性胰十二指肠切除术+胆道镜下胆管探查取石术”手术顺利完成。
在麻醉医生的保驾护航下，手术进展顺利，患者的生命体征平稳，手术液体管理得当，术后麻醉复苏顺利，成功拔除气管插管，转入ICU观察一天便转回普通病房。
术后恢复良好，无胰漏发生，尿量逐渐增多，术后一个星期后便不需要继续做透析了，肾功能得到明显改善。
汪国营教授术后查房查看患者
汪国营主任介绍到，这位患者之前病情复杂，治疗起来也非常具有难度，但只要还有一线希望，就要尽百分之百的努力。
“我们这次手术突破了合并重要脏器功能衰竭行大手术的禁区，背后是团队多年来经验总结和技术沉淀的结果，也是我们团队对生命至上的理解和坚持。”
汪国营主任表示，该病例的成功救治体现了医院多学科协作的综合实力，为复杂的疑难重症患者救治提供更多方法。
据介绍，壶腹部癌主要见于40-70岁的患者性别上以男性为主，从临床上看壶腹部癌较早的症状是胆道梗阻和胆道感染，包括黄疸、发热，同时可能还有肝区疼痛、胆囊增大等相关症状。
胆囊增大主要是由于胆汁无法排出，在胆囊内积聚造成胆囊肿大。壶腹部癌要比较早期发现才有可能根治，手术切除创伤也比较大，如果到晚期手术切除则预后比较难保证，因此，如果出现以上不适症状，建议尽快到医院检查，明确诊断，规范治疗。
（文/广州医科大学附属第一医院）
