清醒状态下的内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）很少施行，尤其是在有显著并发症的患者中。本病例报告记录了舌咽神经阻滞（GPNB）作为主要麻醉方式的成功使用，对象是一名美国麻醉医师协会（ASA）身体状况分级为4级的71岁男性患者。该患者有显著的心脏、肺部和肝胆并发症，接受清醒状态下的ERCP，并仅使用了最低限度的静脉镇静。舌咽神经阻滞有效地减少了咽反射，并提供了足够的麻醉效果，使ERCP得以顺利完成且未出现困难。由于该高风险患者在全身麻醉或深度镇静下存在较高风险，因此采取了这种方法。
引言
内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）是一种常用于胆道和胰腺疾病管理的诊断和治疗程序。其在高危患者中的使用因这些患者更容易受到麻醉潜在并发症的影响而成为一项重大挑战，再加上他们严重的系统性并发症，使得这种情况下的操作更具风险。传统方法在此类病例中与血流动力学不稳定和呼吸功能受损相关。
这是巴勒斯坦首次报道在危重患者中成功使用舌咽神经阻滞进行ERCP的案例，突显了其安全性和潜力，为未来的研究奠定了基础，以验证其安全性、有效性和临床适用性。
病例展示
我们的机构已免除本研究的伦理审查。
一名71岁的男性患者，有新冠后肺纤维化、高血压和心脏导管插入史，在2024年12月因右上腹疼痛加重、黄疸和呕吐入院。症状间歇性持续四个月，由高脂肪餐触发，最初归因于胆结石。在入院前一天，疼痛变得持续，并伴有七次大量呕吐。
检查显示他病情严重，右上腹有压痛，呼吸系统发现与肺炎一致。实验室检测显示肝功能测试和胰腺酶检测异常，炎症标志物升高，表明急性胆管炎，可能由胆总管结石引起。腹部超声显示胆囊收缩并有结石、脂肪肝以及双侧大肾囊肿。心电图显示双束支传导阻滞和房颤。
鉴于阻塞性黄疸伴急性胆管炎的诊断，患者在区域麻醉下接受了紧急ERCP，成功解除了梗阻。
手术过程
鉴于患者的高风险状态，选择区域麻醉结合舌咽神经阻滞来抑制咽反射，以便在清醒状态下进行ERCP，同时尽量减少全身镇静需求。患者被置于45度仰卧位，鼻导管输送4升/分钟的氧气。将10%的利多卡因喷雾应用于舌头前部、口腔底部和顶部以及扁桃体柱，让药物作用5分钟以减轻不适。
使用22号脊髓针在舌头用舌板向内侧移动后，将4毫升2%的利多卡因注入每个扁桃体柱的粘膜下层（图1）。这是为了阻断舌咽神经。然后观察患者10分钟，让麻醉剂充分起效。手术开始前一分钟，麻醉师注射了1毫克静脉注射咪达唑仑和20毫克静脉注射氯胺酮以实现轻度催眠。
图1：舌咽神经阻滞。
使用气球扫除法取出结石，并放置单个猪尾支架进行引流。患者在插管过程中感到不适，为缓解此情况，向壶腹和胆管树注射了5毫升2%的利多卡因。患者在整个65分钟的手术过程中保持稳定，并在手术结束后的10分钟内恢复完全意识。
讨论
内镜手术依赖有效的麻醉以优化患者的舒适度、安全性和手术效率。对于此手术，经过麻醉师评估后，患者被置于传统的ERCP姿势，俯卧或半俯卧。这结合由大型内窥镜引起的部分气道阻塞，通常导致轻微低氧血症。然而，考虑到患者的高龄、基线SpO2低以及当前肺炎，认为全身麻醉存在显著风险，如急性呼吸窘迫综合征、术后ICU住院、增加费用和潜在后遗症。因此，这名ASA 4级患者通过舌咽神经阻滞进行了区域麻醉，以抑制咽反射、减少镇静需求并维持心肺稳定性。粘膜下利多卡因成功抑制了咽反射，使内窥镜插入变得容易。咪达唑仑和氯胺酮的轻度镇静缓解了患者在手术开始时的焦虑，正如先前文献记载的那样，且不影响血流动力学稳定性。舌咽神经阻滞通过麻醉压力敏感受体而非仅仅是舌后部和口咽部的触觉受体来抑制咽反射。
舌咽神经阻滞直接促成了整个手术的成功，同时保留了患者的呼吸驱动。我们观察到没有手术中断，患者在整个过程中保持合作。值得注意的是，该技术最小化了镇静的风险，并展示了相对于全身麻醉的成本效益。这种方法提高了手术安全性，增强了患者结果，并缩短了恢复时间和术后监测，解决了管理高风险患者的重大挑战。
需要注意的是，舌咽神经阻滞有一些程序性并发症，如血管内注射和全身毒性、无意的颈动脉窦传入神经纤维阻滞、单侧头痛、癫痫发作和心律失常，尤其是室上性心动过速。仔细抽吸和缓慢注射麻醉剂最小化了这些风险。术后监测确认生命体征稳定，未发生不良事件，进一步验证了该方法的安全性和有效性。
尽管本病例和之前文献报道的结果令人鼓舞，但仍需考虑一些限制。本报告描述了一名患者的经验，这限制了结果的普遍性。此外，舌咽神经阻滞需要高级技术技能、延长准备时间和精确的解剖知识，所有这些都可能阻碍其更广泛的采用。
结论
在高风险患者中进行诸如ERCP等先进内镜手术时，舌咽神经阻滞结合最低限度镇静可以作为标准麻醉方法的替代方案。
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