噬血细胞综合征又称噬血细胞性淋巴组织细胞增多症（hemophagocytic lymphohistiocytosis， HLH），是一种进展迅速的高致死性疾病，未经治疗的HLH中位生存时间不超过两个月。今年以来，我院血液内科已连续收治了多例凶险的噬血细胞综合征患者。
根据是否存在明确的HLH相关的基因异常，HLH分为“原发性”和“继发性”两类。
其中原发性噬血细胞综合征平均发病年龄为2.9个月，但是，发病年龄跨度很大，有研究报导最大可达70岁。因此成人也不能排除原发性噬血细胞综合征可能。
2023年2月血液内科收治一名不明原因发热的青年患者，病情进展快，通过多学科协助合作，最终拨开迷雾，明确诊断为“原发性噬血细胞综合征”，为后续治疗确定方向。
2023年2月，一位24岁的男性因“发热伴咳嗽8天”入住我院，入住后围绕“发热查因”展开调查，入院后查炎性指标不高，血常规仅白细胞轻度低下，乳酸脱氢酶、转氨酶显著升高，完善细菌、真菌、病毒、寄生虫、结核、自身免疫性疾病、肿瘤相关等检验检查均阴性，影像学检查也未寻找到感染灶，仅超声提示脾大。
入院后经验性予抗感染治疗效果欠佳，体温峰值迟迟不降，患者精神状态日渐转差，病情持续进展，首诊医生更是一刻不敢耽搁，发起多学科会诊、集思广益的寻找病因。
血液内科陈玲珍主任凭借丰富的临床经验，快速识别到患者突出表现-----反复发热大于一周、脾大、不明原因肝功能损害，高度怀疑噬血细胞综合征，需要严密监测病情变化，一旦确诊需要立即启动噬血细胞综合症的治疗。故立即与患者家属沟通并于2023-02-04转入血液内科救治。
入住当日便积极完善HLH诊断流程以及噬血病因的相关检查，并同检验部门沟通加急出结果，患者转入血液内科次日患者即开始出现精神行为异常，谵妄，后神志逐渐转差，疾病迅速进展为嗜睡、昏迷，与此同时HLH相关结果回报：NK细胞活性明显下降、sCD25明显升高、铁蛋白明显升高。
综合所有结果及临床表现，患者“噬血细胞综合征”诊断明确，立即启动HLH的标准治疗，并紧急给予腰穿检查及鞘内注射化疗药物治疗，结合患者脑脊液检查结果及中枢神经系统症状、体征，“噬血细胞综合征伴中枢神经系统受累”诊断明确。
患者噬血相关基因检测发现存在UNC13D、STXBP2、AP3B1基因突变，患者噬血的根源终于水落石出，最终诊断为原发性噬血细胞综合征伴中枢神经系统受累。
HLH病情凶险、高致死率，持续高烧需警惕！
当出现哪些临床表现时需警惕HLH的可能？
由于HLH一旦发生，其进展速度很快，直接危及患者生命，因此及时的诊断对治疗至关重要，应在机体受到高细胞因子血症的不可逆损伤之前开始。而HLH诊断的先决条件是意识到当患者出现哪些临床表现时，提示HLH发生的风险和可能性增加。
HLH一直以来都没有单一的特异性临床特征，发热是绝大多数患者发病的首发症状，临床上常常首先被认为是感染。但是当患者接受常规的临床诊治仍无法解释发热的原因，并且同时出现外周血细胞的减少时，其发生HLH的可能性增加。
当患者出现临床上无法解释的持续发热，血细胞减少，伴脾肿大或肝功能异常时应当怀疑HLH的可能，及时进行与HLH诊断相关的检查。将血清铁蛋白纳入早期诊断体系可能增加对HLH的预警作用，建议对疑似HLH病例首先检测血清铁蛋白水平，如其显著升高对HLH诊断具有强烈的提示意义，应即刻开展HLH确诊相关的检测。
从本例患者中我们也可以看到患者病程早期时的临床特征即包含了上述指标的异常。
原发性噬血细胞综合征是基因突变导致的先天性免疫缺陷，一旦发生免疫失控状态难以纠正，异基因造血干细胞移植是治愈原发性噬血细胞综合的唯一方法。
目前继续积极为患者创造条件，争取赢得机会进行异基因造血干细胞移植！期望患者能早日度过难关，重燃生命！
（文/广州医科大学附属市八医院）
