随着医疗技术的更新迭代，人们对快速康复的需求越来越高，发源于胸外科领域的“无管”化技术，从单纯的胸部手术逐渐被更多外科领域吸收、借鉴与应用，其中，心脏作为外科中难度高、风险大的手术领域，在何建行教授的指导下，从先心封堵手术到心包囊肿、主动脉瓣置换等心脏疾病手术，成为“无管”技术新开发的领域之一，更有望实现心脏移植非气管插管自主呼吸麻醉下的突破。
始积硅步：先心患儿无需再怕“插管”
在我国，先天性心脏病（简称“先心病”）是第一大出生缺陷，发生率约为0.8%，主要包括室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄等四种常见类型，目前，这四类先心病都可以通过微创手术方式实现治愈。
“我们心脏手术的微创，不仅是伤口的大小，还包括对患者精神、心理上的微创。”心脏大血管外科谢少波主任提到，如何缩小手术所带来的局部和全身的伤害性效应，一直是心脏外科领域追求的目标。由于心脏手术难度高、风险大，传统心脏手术需要全麻下气管插管来完成，大量镇静药物和肌松药物，以及心脏特别需要的血管活性药物给患者术后的康复带上了沉重的“枷锁”。
“我们受到何建行教授‘无管’技术的启发，尝试在非气管插管自主呼吸麻醉下开展先心封堵手术，取得了意想不到的效果。”谢少波主任说，为了实现这个技术上的突破，心脏外科与胸外科、麻醉科等多学科共同探讨制定麻醉及手术方案，确保手术安全性，将常规使用的气管插管机械通气转变成喉罩辅助呼吸，使用静脉镇静镇痛及局部神经阻滞技术，让患者在手术过程中保持自主呼吸，“经过临床实践，我们明显看到非插管患者在术后可以实现早期进食、早期下地行走，而且没有气管插管正压通气带来的呼吸道不适症状，进一步加快了术后康复。”
两岁的小乐乐（化名）检查出先天性心脏病，父母带他找到了谢少波主任，明确诊断后，需要手术治疗。孩子还很幼小，气道本身就非常狭窄，常规的全麻气管插管下手术有可能会发生气管痉挛和气道高反应，术后患儿难以配合咳嗽排痰，肺部分泌物难以排出容易造成堵塞。谢少波主任决定采用“无管”技术，在非气管插管下为小乐乐开展经颈内静脉房间隔缺损封堵术。
不到一个小时，手术顺利完成，患儿在术中没有气管插管、没有插尿管，术后也无需放置引流管，在手术室内就摘除了喉罩。由于没有使用肌松药，术后24小时内便可以喝奶了，术后两三天就恢复了精神气，像正常的小孩子一样玩耍和哭闹。
“2013年7月率先在广东省开展经胸微创房间隔缺损封堵、室间隔缺损封堵、动脉导管封堵术等，目前已成功完成2000余例，超过半数病例采用‘无管化’技术完成手术。”谢少波主任表示，常见先心病采用“无管化”技术无需体外循环、无深静脉置管、无气管插管、无尿管、无引流管，缩短手术时间，术中使用超声心动图引导，不需要X线透视，不使用造影剂，尤其适合少年儿童和育龄期女性的手术治疗。
据介绍，在患者选择方面，医生会有严格的判断标准，通常情况下，1岁以内的患儿不能配合且没有合适的喉罩，还是需要做气管插管复合麻醉；2岁以上的患儿则可以采用“无管化”技术，不需要气管插管，14岁以上的患者则可以实现局麻完成。
以至千里：从普通心脏疾病到心脏移植
除了先心病手术可以实现“无管化”，心脏疾病其他外科领域也有了实质性地突破和临床实践。一位70岁的巨大心包囊肿患者出现心功能下降、心衰等问题，按照传统手术方式，需要在全麻下气管插管正中开胸进行手术，这就需要使用大量的镇静药、肌松药，由于心脏特性，还需要使用比较高剂量的血管活性药物，患者术后可能需要在ICU监护24小时后拔除气管插管，并且需要一段较长的康复时间，通常手术之后7-10天才能出院。
有了“无管化”技术在先心病手术的应用基础，在何建行教授的指导下，谢少波主任、刘云奇副主任医师与麻醉科医生共同讨论制定了非气管插管心包囊肿切除手术方案。
手术过程中，患者保留自主呼吸状态，没有使用对心血管有抑制作用的镇静药、肌松药，在不使用血管活性药的基础上，也能够维持平稳的血管功能。术后半小时，在手术室的复苏室里，麻醉医生经过评估之后，为其摘除喉罩，患者很快清醒过来并且能够与医护人员进行简单的交流，各项生命体征平稳之后，患者被送回普通病房进行后续的康复治疗。
“无管技术的应用，有效避免了气管插管对肺和呼吸道的损伤，患者在术后24小时内可以下床活动和进食，有利于胃肠功能的快速恢复，大大缩短住院时间，术后两三天就可以出院了。”谢少波主任对于“无管”技术在心脏外科领域的推广和应用充满信心，并且已经着手准备迎接更高难度的挑战——非气管插管心脏移植技术，“我们不断积累临床经验，借鉴肺移植‘无管化’的成功经验，与多学科共同探讨形成了一套非气管插管技术在心脏移植中的切实可行的操作流程，相信很快就可以将其变为现实，势必将心脏移植技术推上一个新高度。”
何建行教授指出，每一项技术的革新，都是为了造福患者。作为临床医生，单是手术切口小还不够，还要让患者恢复得更好、更有尊严。“无管”技术的快速康复理念是外科领域的一项突破与革新，除了胸外科以外，目前，也推广应用到骨科、泌尿外科、心脏外科等众多相关科室，并且收获了非常好的效果与评价，“不仅能够改变胸外科，还能够推动整个外科学、麻醉科、急救医学和重症医学的进步，并希望更多同道积极参与，共同推动无管和快速康复技术的普及和发展，为患者带来更多益处。”
（文/广州医科大学附属第一医院）