美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）近期宣布启动“浪费和不当服务减少（WISeR）模型”，这是CMS创新中心下的一项六年计划，旨在减少传统Medicare中的可避免且无循证依据的服务使用。虽然CMS将WISeR宣传为迈向成本控制和医疗效率优化的进步举措，但该模型引发了诸多复杂问题，涉及医疗服务提供者的负担、技术监督、承包商激励机制以及潜在的项目扩展可能性。
本文探讨了该计划的范围和理由，评估了医疗服务提供者面临的法律和财务风险，并将WISeR置于更广泛的监管背景中，包括事先授权改革和人工智能（AI）在医疗索赔审查中的应用。
WISeR模型的有限范围与运行结构
WISeR模型计划从2026年运行至2031年，最初将适用于传统Medicare中的一小部分服务。这些服务包括某些肌肉骨骼手术（如全膝关节置换术）、门诊脊柱注射（如硬膜外类固醇注射），以及特定类别的耐用医疗设备、假肢、矫形器和用品（DMEPOS）。CMS表示，将在选定的医疗服务提供者和服务范围内测试WISeR模型，以评估其影响，然后再考虑进一步扩展。这可能导致相关医疗服务提供者面临更严格的审查以及潜在的支付削减。
尽管WISeR模型目前的范围较为狭窄，但CMS明确表示，如果试点成功，可能会扩大适用服务范围及受影响的医疗服务提供者类型。这种扩展可能会使大部分Medicare服务纳入前瞻性使用审查，从而为医疗服务提供者带来显著的合规挑战，尤其是在承包商标准不一致、审查标准模糊和技术驱动的拒绝现象持续存在的情况下。
CMS不会直接管理该项目，而是与专注于增强技术的公司签约，由这些公司处理WISeR模型下的事先授权（PA）请求。这些承包商将负责在指定的地理区域内利用数据分析和预测工具识别潜在浪费性服务模式，并在服务提供前进行实时或接近实时的事先授权决策。
如果WISeR模型成功降低Medicare支出，CMS可能会将其扩展到更多服务类别。值得注意的是，目前大多数Medicare服务并不需要事先授权。
承包商激励机制及相关拒绝风险
WISeR模型引入了一种共享储蓄结构，承包商的部分报酬基于因避免或拒绝服务而节省的成本。虽然这种支付结构旨在推动CMS实现成本控制和Medicare项目完整性的目标，但它与之前的回收审计承包商（RAC）和统一项目完整性承包商（UPIC）计划的做法类似。
这些早期模型因过于激进的拒绝行为和由此产生的行政负担而受到医疗服务提供者的持续批评。尽管WISeR模型的目标是确保合规，但它增加了额外的监督层，可能使许多医疗专业人员的计费过程更加复杂，并导致承包商像现代版赏金猎人一样行事。
此外，WISeR承包商还将获得减少服务使用的经济激励，CMS已授权使用预测分析和算法驱动工具支持这一目标。然而，尽管AI技术将支持审查过程，所有最终拒绝决定仍需由持牌临床医生审核并批准。
这种方法符合近期一些州禁止完全自动化医疗决策的规定。尽管如此，自动化筛查与经济激励的结合可能导致临床不合理的护理拒绝。
对医疗服务提供者的临床、运营和财务影响
WISeR标志着从回顾性审计向前瞻性授权的重大转变。医疗服务提供者将在提供服务前收到授权决定，这种方式可能带来好处（如避免服务后拒绝导致的无偿护理），但也增加了治疗延迟的风险，特别是在授权流程缓慢、不清晰或不一致的情况下。
与WISeR模型相关的行政义务非常繁重，可能需要对收入周期工作流程进行调整，制定新的培训方案以适应行政和临床工作人员的需求，并加强对新兴拒绝趋势的跟踪和应对。财务影响也可能显著，特别是那些服务组合中包含大量目标程序的医疗机构更容易面临支付削减。
由于人员限制和合规框架不够成熟，医疗机构可能会面临更多挑战。如果项目扩展，这些负担可能加剧，进一步挤压资源本已紧张的医疗服务提供者。
AI和自动化在WISeR审查中的应用
尽管CMS并未正式将WISeR模型定义为AI计划，但该模型显然预计会使用自动化工具和数据分析进行初步索赔评估。值得注意的是，WISeR项目所使用的技术和方法并非全新，它们类似于许多商业保险公司已采用的做法，即利用AI工具进行医疗索赔审查并提高事先授权流程的效率。
私营部门在技术驱动的事先授权方面的经验提供了警示和实用见解。商业支付方使用类似工具标记潜在不当使用的模式，通常导致大量拒绝和医疗服务提供者的沮丧，因为支付减少。为了避免这些问题，一些私人保险公司引入了透明度要求、医生参与策略和上诉权利，这些做法可能为在Medicare框架内更平衡地实施WISeR模型提供参考。
除了行业提出的实际问题外，还有许多法律问题需要考虑。首先，CMS尚未明确说明WISeR承包商是否必须披露其决策背后的算法逻辑或为拒绝提供有意义的解释。其次，该机构未承诺审计这些工具的性能，也未建立准确性与公平性的标准。第三，多个州已颁布法律要求持牌医生作出最终拒绝决定，这可能导致根据医疗服务提供者所在地点的不同，合规义务存在差异。
医疗利益相关者的战略考量
随着WISeR模型从设计阶段进入实施阶段，医疗服务提供者应开始为潜在参与或下游影响做好准备。例如，医疗服务提供者可以评估内部文件实践以确保事先授权合规，识别未来可能受影响的服务线，并制定内部协议以应对拒绝和管理上诉。
对于某些类型的医疗服务提供者（如DMEPOS供应商），整个商业模式可能需要调整以适应这一PA审查。医疗服务提供者可能希望在WISeR模型的试点阶段通过提交正式反馈并与CMS和行业协会协调倡导工作，从而帮助塑造模型的未来发展并保护自身利益。
更广泛的监管趋势与WISeR模型的未来
WISeR模型契合了更广泛的监管趋势，即数字化和实时使用审查。CMS于2024年1月发布的互操作性和事先授权最终规则要求使用标准化API进行PA交易，并缩短支付方的响应时间。这些要求与WISeR模型的推出表明，CMS计划在整个Medicare项目中标准化并加速使用管理。
WISeR模型的未来将取决于多个因素，包括节约金额的显著性、对患者访问的可衡量影响以及参与承包商的表现和诚信。如果WISeR模型被认为成功，它可能推动全国范围内的Medicare事先授权改革。相反，如果它复制了RAC和UPIC计划中引发的医疗服务提供者不满，可能会面临重大阻力。
下一步
WISeR模型代表了CMS在Medicare成本控制和使用监督方法上的重要转变，重点在于减少浪费。通过整合前瞻性事先授权、承包商审查和算法决策支持，CMS正在测试一个可能具有变革意义的模型。这种框架是否能在效率与公平之间取得适当平衡仍有待观察。
随着有关WISeR模型的更多细节浮现，这些细节可能重塑Medicare报销环境，医疗组织和医疗服务提供者必须采取积极措施了解该模型，为其行政需求做好准备，并倡导透明度、临床完整性和患者访问。
(全文结束)