摘要
背景
加沙地带的战争和随之而来的封锁使得医疗服务在很大程度上无法获得且无效。因此，依赖定期血液透析（HD）的患者由于与医疗不足相关的并发症面临发病和死亡率增加的风险。本研究调查了战争对加沙地带常规透析患者及其在战争期间的健康相关生活质量（HRQOL）的影响。
方法
2024年11月，这项多中心横断面研究采用分层抽样方法，按性别和HD中心分层，通过自我报告调查从加沙地带仍在运营的四个中心招募了260名透析患者。获得了伦理审查委员会（IRB）的批准和参与者的书面同意。研究收集了社会人口统计和临床数据，并检查了战争对参与者的影响。HRQOL使用Kidney Disease and Quality of Life™ (KDQOL™-36) 问卷进行评估。描述性统计后，推论分析研究了某些研究变量与各种KDQOL™-36领域之间的关系。统计分析使用R软件进行。
结果
大多数参与者失业且缺乏稳定收入。最常见的合并症包括高血压、心血管疾病和糖尿病。参与者接受定期HD的中位持续时间为3.4年。近一半在过去一个月内每周进行两次或更少的透析，每次平均持续三小时。此外，透析患者人数在研究时已从2023年的1100人减少到629人。大多数参与者（81.92%）报告需要在其居住区外寻求医疗，35.00%始终认为获取医疗服务是一种危险。此外，41.54%经历了显著的透析中断，中位中断时间为连续8.5天无HD。KDQOL™-36的生理成分总结（PCS）、心理健康成分总结（MCS）、肾脏疾病负担（BKD）、肾脏疾病症状和问题（SPKD）以及肾脏疾病对日常生活影响（EKD）领域的平均得分分别为34.78、34.37、38.97、62.50和50.83。与某些或所有领域得分较低相关的因素包括男性性别、心血管疾病、高血压、糖尿病、骨关节炎、每周三次或更多次的透析、通过中心静脉导管接入、透析中断、在获取医疗机构时感到不安全，以及需要在其居住区外寻求医疗。
结论
加沙地带持续的战争对接受常规HD的终末期肾病（ESKD）患者造成了毁灭性的影响，导致治疗中断、高死亡率和HRQOL严重受损。本研究强调了采取协调的人道主义行动以恢复透析服务、确保基本药物获取并保护冲突地区脆弱患者群体的迫切需求。
引言
慢性肾病（CKD）影响全球近10%的人口，是世界范围内发病率、死亡率和医疗费用的主要贡献者。血液透析（HD）不仅在高收入国家（HICs），而且在低收入和中等收入国家（LMICs），延长了终末期肾病（ESKD）患者的预期寿命，因为大多数CKD患者居住在这些国家。然而，常规（维持性）HD具有侵入性、资源密集性和耗时性，显著影响患者的健康相关生活质量（HRQOL）。在这些环境中，典型的HD计划涉及每周三次，每次持续3-4小时的疗程，伴随血管通路并发症、疲劳、睡眠障碍、抑郁、日常功能受损、频繁住院和社会限制等额外负担。
随着诸如HD和肾移植等肾替代疗法的重点从生存转向福祉，HRQOL已成为透析护理的核心结果。它有助于识别患者需求、指导沟通并评估治疗充分性。工具如Kidney Disease and Quality of Life™（KDQOL）仪器，包括KDQOL™-SF和KDQOL™-36，因其简洁和可靠性被广泛用于此目的。阿拉伯语版本已在阿拉伯世界的研究中得到验证和应用。
在冲突环境中，定期接受HD的患者由于依赖专门护理、稳定的基础设施和不间断供应而特别脆弱。例如，在埃塞俄比亚提格雷地区两年的冲突中，超过250名透析患者因治疗中断而死亡，一个中心的死亡率从2020年的25.5%几乎翻倍至2021年的53%。同时，幸存者经历了疗程长度和频率的减少。在叙利亚，25%的常规HD患者至少经历了一周的治疗中断，46%被迫多次搬迁以获得护理。类似的中断也在其他冲突地区有记录，包括苏丹。
自2023年10月以来，加沙地带一直在经历一场漫长而激烈的战争，这标志着与以色列占领持续冲突中的最新和最严重的一集。到2025年6月，这场战争已导致超过54,000名巴勒斯坦人死亡，超过两倍于此数受伤，绝大多数人口流离失所、饥饿和心理创伤。即使在战争爆发前，加沙地带的医疗系统也因反复的军事攻击和近二十年的封锁而陷入长期危机。战争只是由于对医疗设施和人员的直接攻击、行动限制、药品进口限制、基础设施破坏和工作人员疲惫等因素加剧了这一危机。因此，据推测每例暴力死亡可能导致多达四例间接死亡，原因包括饥饿、疾病、医疗系统崩溃和基础设施破坏。因ESKD接受常规HD的患者是这场医疗危机中最脆弱的群体之一。此外，先前研究加沙地带常规HD患者HRQOL的研究招募了少量患者，并依赖于单中心的数据。
本研究旨在评估2023-2025年战争期间加沙地带接受常规HD的ESKD患者的HRQOL和获取HD及医疗的情况。
方法
设计、设置和人群
这项横断面调查于2024年11月23日至11月28日期间进行，包括当时仍在加沙地带提供透析服务的四个中心正在进行常规HD的患者。研究排除了16岁以下的患者、接受常规HD不足一个月的患者、意识改变的患者、不能读写的患者以及拒绝参与的患者。
加沙地带由五个省组成。在研究期间，北部和加沙省被一条以色列军事走廊隔离，使其与南部的中部、汗尤尼斯和拉法省分开，进一步复杂化了卫生资源的分配。在2023年战争开始之前，加沙地带有六家政府运营和一家私人透析中心。到2024年11月，六家政府HD中心中只有三家仍在运营，其余的要么被摧毁要么无法运作。这些中心包括加沙省的Al-Shifa医疗综合大楼HD中心、中部省的Al-Aqsa医院HD中心和汗尤尼斯的Nasser医疗综合大楼HD中心，每个中心配备23台透析机。此外，后来在战争期间在中部省的Al-Zawaida建立了一个现场中心，包括26台机器，并且也是政府运营的。
研究设置包括这四个运营中心。北部和拉法省没有运营的HD中心，因为这两个省份当时正在经历以色列地面入侵，其人口已经流离失所。Al-Aqsa和Nasser医院的HD中心每天运营20小时。Al-Zawaida的HD中心每天运营8小时，而Al-Shifa HD中心每隔一天运营8小时。这些模式反映了每个中心附近的当时人口分布和安全限制，影响了每个中心的工作量，因为移动到另一个中心对患者来说要么困难要么危险。平均而言，每位患者在2024年11月接受了三个HD会话，每个会话持续三小时。
样本大小和采样
在这些中心接受HD的患者名单包括629人，其中包括81名来自加沙省、391名来自中部省和157名来自汗尤尼斯省的患者。样本大小使用Epi Info StatCalc工具计算，假设N=629，置信水平为95%，误差范围为5%，应答率为50%。计算出的样本大小为239名参与者，然后增加了15%以考虑研究期间预计的死亡、排除和未应答，最终预分层样本大小为275。然后根据透析中心和性别分布应用分层随机抽样，并在每个层次内使用系统抽样。最终，260名参与者完成了调查，应答率为94.5%（两名患者死亡，其余要么拒绝参与要么符合排除标准）。
工具
调查包括五个部分（补充材料[1]）。第一部分收集社会人口统计信息，包括年龄、透析中心、性别、教育程度、婚姻状况、家庭成员数量、过去三个月的平均月收入、就业状况和战前生活区域。
第二部分调查了战争对参与者的影响，收集的信息包括当前生活区域、流离失所状态和迁移次数、受伤或军事拘留实例以及房屋损坏情况。
第三部分侧重于患者的临床状态和肾病，涵盖共病、透析时间和透析通路（动静脉瘘或中心静脉导管，“CVC”）。
第四部分讨论了战争对患者健康、HD获取和医疗可及性的影响。它包括过去一个月内的平均每周会话次数、每次会话的持续时间、战争期间经历的最短会话时间（至少连续两周）、最长连续无HD天数、过去一个月内是否住院、过去一个月内是否为了保证透析会话而在透析中心过夜、是否需要前往不同区域获取常规药物，以及他们感觉到达透析中心有多危险的频率。
第五部分包括RAND和亚利桑那大学开发的经过验证的阿拉伯语版KDQOL™-36工具。该工具由36个项目组成，分为两类。第一类是SF-12，包含12个问题，评估身体成分总结（PCS），评价身体健康状况和执行日常体力活动的能力，以及心理健康成分总结（MCS），评估心理健康、情绪功能和社交角色履行情况。PCS和MCS得分均以美国一般人群为基础标准化为平均值50，标准差（SD）为10的基于规范的分数。得分高于50表示优于平均水平的健康状况，低于50则反映低于平均水平的功能。第二类包括24个与肾脏相关的项目，评估肾脏疾病的负担（BKD，项目13-16），评价患有肾脏疾病引起的感知侵扰和压力；肾脏疾病的症状和问题（SPKD，项目17-28），评估CKD患者常见身体症状（如疲劳、瘙痒和恶心）的频率和严重程度；以及肾脏疾病的影响（EKD，项目29-36），评估CKD对日常生活和独立性的影响。较高的领域得分表示更好的HRQOL，而较低的得分表示较差的HRQOL和症状增加。
伦理考量
从加沙伊斯兰大学（IUG）的机构审查委员会（IRB）获得了伦理批准（批准函编号2024/03）。从巴勒斯坦卫生部（MoH）的卫生信息部门获得了行政批准。研究是按照赫尔辛基宣言进行的。参与者提供了书面知情同意书，强调保密性和自愿参与。未收集任何身份信息。
统计分析
数值数据以平均值（标准差“SD”）或中位数（四分位距“IQR”）呈现，而分类数据以频率和百分比显示（四舍五入到小数点后两位）。使用研究参与者的回答来计算KDQOL™-36五个主要领域的平均得分，遵循工具开发者提供的指南。使用独立t检验和ANOVA检验分析得分与患者特征之间的关联。在显著ANOVA结果后应用Bonferroni校正的事后分析。使用R Studio进行统计分析。
结果
队列人口统计学
参与者的平均年龄（标准差）为52.32（29.06）岁，57.69%为男性。大多数参与者（83.46%）失业，61.92%没有固定收入。最常见的共病是高血压、心血管疾病和糖尿病（分别为81.54%、25.38%和25.00%）。参与者的中位透析时间为3.4年。在过去的一个月中，45.38%报告每周只有两次或更少的HD会话，而54.62%每周有三次或更多的会话（表[1]）。
表1 研究队列的基线特征
战争对参与者及其获取透析和医疗的影响
大多数参与者（84.62%）被流离失所，61.15%报告他们的家园完全被毁，8.85%在袭击中受伤。关于医疗获取，89.62%表示获取医疗变得困难，22.69%表示他们经常需要在其居住区外寻求医疗，59.23%有时需要这样做。此外，35.00%一致认为到达医疗提供者处是危险的。此外，41.54%经历了显著的HD中断，中位最长无HD天数为8.5天（表[2]）。
表2 战争对接受常规HD患者及其获取透析和医疗的影响
HRQOL及其与患者特征的关联
表[3]展示了KDQOL™-36领域的平均结果。PCS、MCS、BKD、SPKD和EKD的平均得分分别为34.78、34.37、38.97、62.50和50.83。平均PCS和MCS得分分别低于基于规范的平均值1.52和1.56个标准差。
表3 KDQOL™-36工具量表的平均得分 (N = 260)
单变量分析（表[4]）表明女性在EKD尺度上的得分显著高于男性。某些慢性疾病与较低的HRQOL得分相关。例如，高血压与较低的PCS得分相关，而糖尿病对EKD得分产生负面影响，骨关节炎与较低的PCS和SPKD得分相关。同时，心血管疾病与PCS、MCS、SPKD和EKD领域的得分较低相关。
表4 血液透析患者特征与KDQOL™-36量表之间的关联 (N = 260)
在治疗模式方面，每周接受三次或以上HD的参与者PCS和EKD得分低于每周两次或以下的参与者。使用中心静脉导管进行血管通路与动静脉瘘相比，SPKD得分较低。
关于战争对HRQOL的影响，冲突期间经历过HD中断的患者报告了较低的SPKD得分。那些在获取医疗服务设施时感到不安全的患者，MCS和PCS得分降低。此外，需要离开居住区前往医疗中心的患者与较低的MCS、SPKD和EKD得分相关。事后分析结果见补充材料[2]。
讨论
本研究使用分层抽样方法评估了加沙地带自2023年10月以来的持续战争对接受常规HD的ESKD患者及其HRQOL的影响。大多数参与者没有收入；近一半每月接受≤2次HD会话，41.5%报告平均连续8.5天没有透析。大多数人被流离失所，住房严重或完全被毁，约80%描述医疗获取为危险和遥远。这些条件对KDQOL™-36测量的所有HRQOL领域产生了不利影响。
人们担心，战争期间基本医疗服务的崩溃导致每例暴力死亡可能有四例额外的间接死亡，原因是药物短缺、无法获得护理、透析中断、医疗设施的破坏和有限的重症监护能力。本研究证实了这些担忧，指出在数据收集时，加沙地带接受常规血液透析的患者人数已下降到629人，而2022年和2023年分别为1034人和1100人。2025年6月，当地卫生当局报告称，自战争开始以来，加沙41%的常规HD患者已经死亡。相比之下，在埃塞俄比亚提格雷地区为期两年的冲突中，超过250名患者因透析不足而死亡。加沙地带透析患者人数的急剧下降前所未有，反映了冲突通过直接攻击、基础设施破坏、治疗中断、流离失所以及营养不良对这一脆弱人口的毁灭性影响。此外，加沙约450名肾移植受者因药物短缺而面临长时间的免疫抑制治疗中断，使他们面临移植物排斥的紧迫风险。鉴于移植手术很可能停止且无法获得随访护理或透析备份，他们的结果很可能与HD患者的结果相似甚至更糟。
充足的透析显著提高了生存率和HRQOL，而不充分的透析与死亡率增加、营养不良、炎症、加速动脉粥样硬化和HRQOL降低有关。透析的充足性取决于多种因素，特别是HD会话的频率和持续时间。根据2015年KDOQI指南，残留肾功能最小或没有的患者应每周接受三次HD，每次最少三小时。在这项研究中，大多数患者每周仅接受6-9小时的HD，远低于推荐的最低值，仅有54.62%接受三次或更多每周会话。类似治疗中断的模式在受战争影响的地区如苏丹也有报道。值得注意的是，这项研究是在战争一年后进行的，而最初的几个月见证了医疗基础设施最严重的破坏，这意味着会话长度和频率在冲突初期可能更低，进一步加剧了透析患者的痛苦和过度死亡。
本研究中报告的KDQOL™-36领域的平均得分低于巴勒斯坦和其他国家先前研究的得分。例如，本研究中PCS、MCS、BKD、SPKD和EKD的平均得分分别为34.78、34.37、38.97、62.50和50.83。相比之下，2023年西岸的一项多中心研究报告了所有五个领域的较高得分（表明更好的HRQOL）（47.10、41.15、66.03、44.21和61.88）。另一项来自苏丹的研究同样报告了更高的平均值（44.1、36.8、74.5、49.6和62.7）。来自沙特阿拉伯的第三项研究同样报告了五个领域中三个领域的更高平均值（63.5、57.2、49.2、67.2和46.5）。这一一致的发现说明了加沙地带战争对透析患者HRQOL的影响。
本研究未发现KDQOL™-36领域与队列某些基线特征之间存在显著关联，包括年龄、就业状况和收入水平。这些发现与纳赛夫等人2023年在巴勒斯坦西岸进行的一项先前研究形成对比，该研究报告称年纪较大和收入较低与较低的KDQOL™-36得分相关。我们研究中缺乏这种关联可能源于加沙独特的紧急情况，这对所有人产生了影响，无论其经济或社会地位如何。这种广泛的紧急困境可能削弱了社会人口因素对HRQOL的影响。
另一方面，共病显示出与KDQOL™-36领域强烈负相关的关系，在存在高血压、糖尿病、心血管疾病或骨关节炎的情况下，至少有一个领域受到不利影响。其中，心血管疾病对这一队列的HRQOL影响最为显著。这一发现与2016年Barham等人在西岸的一项研究一致，该研究表明巴勒斯坦冠心病患者的HRQOL显著低于中国和瑞士的对照组。同样，巴勒斯坦的一项先前研究发现，糖尿病肾病患者的HRQOL低于非糖尿病透析患者。
关于治疗模式，观察到透析频率与HRQOL之间存在反向关系，每周接受两次或更少会话的患者在PCS和EKD领域的得分高于每周接受三次或更多会话的患者。虽然看似矛盾，但这可能反映出接受更频繁透析的患者往往病情更为严重，合并症负担更大，需要紧急会话，从而导致身体功能和日常限制减少。相反，较少会话的患者可能有更好的残余肾功能或较少的健康并发症，尽管接受次优护理，仍表现出更高的身体和功能幸福感。
此外，使用动静脉瘘（AVF）与SPKD和BKD领域更好的结果相关。相比之下，2023年纳赛夫等人在西岸医院的一项研究发现透析频率或血管通路与HRQOL之间没有关联。这种差异可能源于未测量的混杂变量。然而，支持目前发现的是，一项涉及1,461名患者的大规模韩国研究报道，使用AVF的患者死亡率较低，通路相关并发症较少，这有助于改善HRQOL结果。
加沙地带持续的冲突对该研究队列的HRQOL产生了深远的影响。获取医疗设施被认为危险可能增加了患者的焦虑和压力，导致PCS和MCS领域的得分较低。这一发现与在索马里进行的一项研究一致，该研究表明，根据医院焦虑和抑郁量表测量的焦虑与接受常规HD患者的HRQOL呈负相关。此外，有必要在其居住区外寻求医疗也与MCS、SPKD和EKD领域的下降相关。这反映了患者被迫应对的情感、身体和后勤挑战。
该研究有几个局限性。首先，文盲患者的排除可能引入选择偏差并限制研究结果的普遍性，尽管加沙地带的识字率很高（成人识字率接近98%），这可能会减轻但不会消除该标准对代表性的影响。其次，该研究可能存在生存偏差，因为在战争最初更激烈的几个月中，病情最严重的患者可能已经死亡，早于数据收集。第三，该研究依赖于患者自我报告的透析中断数据，这可能受到回忆偏差的影响。第四，尽管该研究使用了经过验证的工具和强大的抽样方法，但一些重要的HRQOL维度，如焦虑、抑郁和创伤相关症状，可能未被充分捕捉，需要使用更专业的心理工具进行评估。最后，横断面设计限制了因果推断的能力。未来的研究建议采用纵向方法并纳入更广泛的评估工具，以更好地理解冲突对这一人群的长期影响。
结论
本研究深入洞察了加沙地带持续战争对接受常规HD的ESKD患者及其获取HD和医疗的影响。研究结果显示透析充分性严重受损、广泛流离失所以及医疗获取受限。还报告了所有KDQOL™-36领域的HRQOL显著受损。透析患者极高的死亡率，加上治疗中断和系统崩溃，突显了持续人道主义和医疗干预的迫切需求。除了量化临床结果外，本研究还强调了冲突对弱势群体的广泛人性代价，并呼吁立即采取协调措施，恢复基本医疗服务，保护慢性病患者，并优先考虑危机环境下的肾病护理。
(全文结束)