在针对晚期胃癌和胃食管结合部腺癌患者的生物标志物富集、无化疗治疗方案尚未广泛探索的情况下，本项多中心、二期临床试验（NCT04363801）评估了DKN-01与替雷利珠单抗联合使用的疗效和安全性。DKN-01是一种靶向Dickkopf相关蛋白1（DKK1）的免疫调节抗体，而替雷利珠单抗则是一种抗程序性细胞死亡-1（PD-1）抗体。本文报告了更大规模的DisTinGuish试验的B部分（二线队列）。主要终点是安全性和耐受性，次要终点包括客观缓解率（ORR）、总生存期（OS）、无进展生存期（PFS）和疾病控制率（DCR）。试验达到了预先设定的主要终点。
在安全性人群中（n = 52），21名（40.4%）患者报告了至少一次与DKN-01相关的不良事件（TEAE），其中大多数为低级别，疲劳（15.4%）和恶心（9.6%）最为常见。总体人群中（n = 46）的ORR为21.7%，程序性死亡配体-1（PD-L1）≥5%人群中的ORR为31.8%。中位OS为8.2个月，中位PFS为1.4个月，DCR率为34.8%。尽管是探索性的，但本试验的结果与Keynote-061和RAINBOW试验的二线基准相比表现良好，并支持DKN-01与替雷利珠单抗联合使用的安全性和耐受性。
患者特征
从2020年10月27日至2022年6月7日，共有291名患者在中央实验室接受了DKK1肿瘤表达的预筛查。根据先前试验数据确定的高水平DKK1表达（H评分≥35），这些患者符合B部分的筛查条件。
在291名预筛查患者中，有228名未通过预筛查（66% DKK1 < 35；18% 肿瘤组织不足以进行检测；10% 不符合条件；6% 未同意），63名患者进入筛查阶段。在63名筛查患者中，有10名因其他资格要求未通过筛查；25名患者被纳入300毫克DKN-01剂量组（B1部分），28名患者被纳入600毫克DKN-01剂量组（B2部分）。在B1部分中，一名患者在筛查期间出现临床恶化并因癌症去世。接受治疗的患者（n = 52）主要是亚洲男性（57.7%），中位年龄为63岁（范围：29-76岁）。大多数患者（69.2%）的东部肿瘤协作组（ECOG）行为状态（PS）为1。34名患者（65.4%）患有胃腺癌，18名患者（34.6%）患有胃食管结合部腺癌。从诊断到入组试验的中位时间为9.6个月（胃癌患者）和8.3个月（胃食管结合部腺癌患者）。基于微卫星状态和肿瘤突变负荷（TMB）的中心检测，50名评估患者中有47名（94.0%）患有微卫星稳定型肿瘤。没有已知的MSI高或错配修复缺陷（MMR）肿瘤；三名患者的MSI/MMR状态未知。在48名评估TMB的患者中，42名（87.5%）患者的每兆碱基突变数低于10个。50名评估患者中有36名（72%）的程序性死亡配体-1（PD-L1）肿瘤面积阳性（TAP）/视觉估计综合阳性评分（vCPS）< 10%，25名（50%）患者的PD-L1 TAP/vCPS评分< 5%。300毫克和600毫克DKN-01剂量组之间的基线肿瘤特征相似。
安全性
在B部分中，21名（40.4%）患者报告了至少一次与DKN-01相关的治疗突发不良事件（TEAE），最常见的为疲劳（15.4%）和恶心（9.6%）。其中，大多数事件为低级别，较高剂量的600毫克DKN-01并未导致更高比例的与DKN-01相关的TEAE。总体上，27名（51.9%）患者报告了至少一次与方案相关的TEAE，最常见的两种事件为疲劳和恶心。六名（11.5%）患者经历了≥3级的与DKN-01相关的TEAE，包括单例报告的丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）和碱性磷酸酶升高；钠和血红蛋白降低；呕吐；急性心肌梗死、疲劳和败血症。八名（15.4%）患者报告了至少一次以下≥3级的与方案相关的TEAE：血红蛋白、淋巴细胞计数和钠降低；ALT、AST和碱性磷酸酶升高；呕吐、急性心肌梗死、免疫介导的肝炎、败血症和皮疹（各一例）。在超过一名患者中发生的严重不良事件（SAE）包括腹痛（七名患者）、呕吐、发热、疲劳、血红蛋白降低和胆道梗阻（各两名患者）。较高剂量的600毫克DKN-01并未导致更高的SAE频率（600毫克组为46.4%，300毫克组为54.2%）。三名患者报告了至少一次以下严重的与DKN-01相关的TEAE：呕吐、急性心肌梗死、疲劳和败血症（各一例）。一名接受600毫克DKN-01治疗的患者因肠系膜缺血导致TEAE死亡，该事件被认为与DKN-01或替雷利珠单抗无关。两名患者报告了DKN-01输注相关反应，均接受600毫克DKN-01治疗；这些事件均不严重或严重。没有患者出现治疗引起的临床意义显著的心电图（ECG）异常。
疗效
总体而言，在改良意向治疗（mITT）人群（n = 46）中，B部分患者的总体缓解率（ORR）为21.7%。在600毫克DKN-01剂量组中观察到的ORR数值高于300毫克DKN-01剂量组（分别为25.0% [6/24] 和18.2% [4/22]）。所有缓解均为根据实体瘤疗效评价标准（RECIST，v1.1）的部分缓解（PR）。在不同剂量水平之间未观察到缓解深度或持续时间的差异。与已知的PD-L1表达与缓解之间的关系一致，我们在TAP/vCPS ≥ 5%的患者中观察到31.8%的ORR，而在TAP/vCPS < 5%的患者中观察到13.6%的ORR。在有应答的患者中，中位缓解持续时间（DoR）为10.4个月（95%置信区间[CI] 1.5—未达到）。总体疾病控制率（DCR）为34.8%，总体持久临床获益（DCB）率为26.1%，在PD-L1高（≥5）患者中DCR和DCB率高于PD-L1低（<5）患者 [分别为45.5 vs 27.3%（DCR）；40.9 vs 13.6%（DCB率）]。
图1：改良意向治疗人群中的肿瘤反应
瀑布图显示根据剂量和PD-L1按RECIST（v1.1）评估的最佳直径总和百分比变化；蜘蛛图显示整体改良意向治疗人群中按PD-L1分类的直径总和百分比变化。源数据见[源数据]文件。
表3 客观缓解率、持久临床获益率和疾病控制率（改良意向治疗人群）
[全尺寸表格]
DKN-01治疗的中位持续时间为1.46个月，在300毫克和600毫克DKN-01剂量组中相似。试验中的中位持续时间为4.80个月，600毫克DKN-01剂量组（5.78个月）比300毫克DKN-01剂量组（2.61个月）更长。截至数据截止日期，45名患者已停止治疗，多数由于疾病进展（n = 29）。七名患者在数据截止日期仍在继续治疗，其中三名患者继续治疗超过两年。在生存结果方面，中位无进展生存期（PFS）为1.4个月，两个DKN-01剂量水平相当。中位总生存期（OS）为8.2个月，600毫克和300毫克DKN-01队列的OS结果相似（分别为7.7个月和8.2个月）。对于PFS和OS，PD-L1评分≥5%的患者表现出数值上更长的生存期。在B部分mITT人群中的46名患者中，43名此前未接受过ICI治疗，归类为ICI初治。在肿瘤PD-L1 TAP/vCPS评分>10%的ICI初治患者中，ORR为50%，DCR为67%，中位PFS为6.80个月，中位OS未达到。未观察到绝对DKK1 H评分值与最佳总体缓解之间的相关性。
图2：替雷利珠单抗和DKN-01的生存结果
总体改良意向治疗人群中按总体、剂量和PD-L1划分的无进展生存期Kaplan-Meier曲线；按总体、剂量和PD-L1划分的总生存期Kaplan-Meier曲线。源数据见[源数据]文件。
讨论
尽管一线治疗中采用生物标志物选择策略改善了结果，但二线（2L）治疗的效果仍较差且进展较少。开发平衡疗效和安全性的2L及后续治疗方法仍是胃食管癌领域亟待解决的重要临床需求。对于2L治疗，细胞毒性药物仍然是标准支柱；紫杉烷类（紫杉醇或多西他赛）或伊立替康单药治疗在III期试验中显示出的ORR为0-16%，中位PFS为1.7-3.6个月，中位OS为4.0-9.5个月。2014年，在雷莫芦单抗获批的地区，紫杉醇加雷莫芦单抗成为最推荐的2L治疗方案。在III期RAINBOW试验中，紫杉醇加雷莫芦单抗的ORR为28%，中位PFS为4.4个月，中位OS为9.6个月，而紫杉醇单药治疗的ORR为16%，中位PFS为2.9个月，中位OS为7.4个月。尝试将抗PD1药物引入2L GEA未能改善结果，特别是在比较帕博利珠单抗与紫杉醇在未经选择的2L胃/GEJ癌患者中的III期Keynote-061试验中。在这项试验中，单药帕博利珠单抗的ORR为11%，中位PFS为1.5个月，OS为6.7个月。即使在PD-L1+（CPS ≥ 1）患者中，Keynote-061试验中使用帕博利珠单抗的ORR为16%，这表明大部分胃/GEJ癌对抗PD1治疗存在内在耐药性。事实上，在HER2+疾病中使用曲妥珠单抗deruxtecan和在MSI-high患者中使用抗PD1代表了仅有的基于生物标志物选择的2L策略。我们之前的工作表明，DKK1可作为预测生物标志物，用于识别可能从DKN-01与抗PD1的无化疗组合中受益的患者。从机制上看，存在多种潜在的PD1耐药介质，且肿瘤DKK1表达增加与预后差和对化疗的耐药性相关。DKK1具有直接促肿瘤作用，并通过在临床前模型中调节DKK1来促进免疫抑制性肿瘤微环境。基于大量的临床前工作和我们之前在未选择患者中的回顾性生物标志物分析，我们假设DKN-01与替雷利珠单抗的组合可能会扩大从抗PD1治疗中受益的患者群体。
DisTinGuish试验的B部分评估了在2L晚期/转移性GEA患者群体中两种不同剂量的DKN-01（300 mg和600 mg）。选择600 mg剂量是基于先前研究的建模，显示游离DKK1最大观察血清浓度随剂量依赖性下降，支持较高剂量的DKN-01可能导致更大的DKK1中和的假设。在此当前试验中，两种剂量水平均未发现新的安全性信号。总体安全性特征在较低和较高剂量水平之间具有可比性。与之前的研究一致，胃肠道不良事件（AEs）在两种剂量水平下都很常见，但大多数为低级别。较高剂量的DKN-01并未与更高比例的TEAEs、≥3级TEAEs、导致DKN-01停药的TEAEs或SAEs相关。在抗肿瘤活性方面，虽然未观察到剂量反应关系，但在600 mg DKN-01剂量组（25.0%；6/24）相对于300 mg剂量组（18.2%；4/22）的ORR数值上更高，但DKN-01 600 mg和300 mg队列之间的中位PFS（1.4个月 vs 1.4个月）和中位OS（7.7个月 vs 8.2个月）相似。鉴于样本量较小，特别值得注意的是，试验并非设计为直接比较两种剂量水平，因此应谨慎解释这一观察结果。
我们在总体人群中注意到ORR为21.7%，在TAP/vCPS ≥ 5%的人群中为31.8%，总体人群的DCR率为34.8%。在一项探索性里程碑分析中，我们观察到一年OS率为48%，其中有三名患者在试验中持续超过两年。这些数字与Keynote-061和RAINBOW的2L基准相比表现良好，可能暗示在生物标志物富集人群（DKK1高表达）中无化疗DKN-01与替雷利珠单抗组合的活性。正如预期的那样，在DisTinGuish试验B部分中，PD-L1评分较高的患者表现更好，所有疗效指标均有所改善。此外，PD-L1 ≥ 10肿瘤人群的OS也超过了Keynote-061试验中相同人群的OS（中位OS未达到 vs 10.4个月）。然而，考虑到入组患者数量较少（n = 52），我们试验中的疗效数据应被视为探索性的，需要在更大规模的试验中进行验证。一个关键限制和未来研究重点是对可能最终细化患者选择的其他生物标志物进行更深入的探索。基于之前的工作，胃食管癌中肿瘤内源性CTNNB1功能获得突变或其他Wnt通路活性驱动因素相对罕见。我们假设通过RNA-seq探索TME异质性可能有助于定义与DKN-01和替雷利珠单抗组合治疗获益相关的特征，但遗憾的是，我们的研究队列中没有这些数据。我们承认，虽然选定的双DKK1高和PD-L1高肿瘤可能选择更有可能获益的患者，但额外的生物标志物工作仍然很重要。尽管我们的试验达到了安全性终点，但DKN-01加替雷利珠单抗的总体PFS较低（中位数1.4个月）突显了改进患者选择的必要性。此外，在我们试验过程中，多种抗PD1药物在前线治疗中获得批准，且我们的大多数患者都是PD1初治，因此我们无法评论DKN-01与替雷利珠单抗在先前含PD1前线联合治疗后的活性。综上所述，这里展示的安全性和临床活性，加上抗PD1治疗逐渐转向前线的趋势，支持了DKN-01与替雷利珠单抗和氟嘧啶/奥沙利铂化疗在前线队列（A部分）和正在进行的随机前线试验（C部分）中的共同开发。
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