mermaid
graph TD
A[中枢神经系统感染性肉芽肿检查] --> B[影像学检查]
A --> C[脑脊液分析]
A --> D[血清学与分子检测]
A --> E[组织病理学]
B --> B1(MRI平扫+增强)
B --> B2(CT增强)
B --> B3(DWI/ADC序列)
C --> C1(常规：细胞计数/蛋白/糖)
C --> C2(病原体：培养/PCR/染色)
C --> C3(免疫：IgG指数/寡克隆带)
D --> D1(血清CRP/ESR)
D --> D2(特异性抗体检测)
D --> D3(真菌抗原检测)
E --> E1(脑活检)
E --> E2(特殊染色)
E --> E3(微生物培养)
判断逻辑：
MRI增强扫描：
环形强化：活动性肉芽肿（敏感性85%）
T2低信号环：提示含铁血黄素沉积，支持慢性感染
DWI受限：需与脓肿或肿瘤鉴别
脑脊液分析流程：
先做常规生化 → 异常则进行病原体检测
淋巴细胞为主+蛋白升高 → 提示肉芽肿性炎症
糖显著降低 → 优先考虑结核/真菌
血清学与病理联动：
血清抗体阳性但脑脊液阴性 → 可能为系统性感染
活检组织PCR阳性 → 确诊价值高于培养
三、实验室参考值的异常意义
检查项目
正常参考值
异常意义
脑脊液白细胞
0-5个/μL
>5个/μL提示炎症；淋巴细胞为主见于肉芽肿性疾病
脑脊液蛋白
15-45 mg/dL
>60 mg/dL提示血脑屏障破坏或鞘内合成增加（如感染）
脑脊液葡萄糖
40-70 mg/dL (血糖60%)
<40 mg/dL或血糖比值<0.4提示细菌/真菌感染
血清CRP
<5 mg/L
>10 mg/L提示活动性炎症；>50 mg/L需警惕重症感染
血清ESR
<20 mm/hr (男)
>30 mm/hr提示慢性炎症过程；持续升高需监测治疗反应
CD4+ T细胞计数
500-1500个/μL
<200个/μL时真菌/结核风险显著增加
脑脊液PCR
阴性
阳性可确诊特定病原体（如结核杆菌rpoB基因）；但阴性不排除感染
异常结果处理建议：
脑脊液糖降低+淋巴细胞增多 → 立即进行抗酸染色/真菌培养
CRP持续升高+影像进展 → 考虑经验性抗感染治疗
活检见肉芽肿但病原体阴性 → 扩大检测范围（如宏基因组测序）
四、诊断路径总结
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graph LR
S[疑似病例] --> A{MRI增强显示肉芽肿特征}
A --是--> B[脑脊液检查]
A --否--> C[重新评估诊断]
B --异常--> D[血清炎症标志物]
B --正常--> E[考虑其他诊断]
D --升高--> F[病原体定向检测]
F --阳性--> G[确诊并靶向治疗]
F --阴性--> H[脑活检]
H --肉芽肿+病原体--> G
H --肉芽肿无病原体--> I[归类为“未特指”]
核心要点：
确诊需满足 金标准（病理+病原体证据）
必须条件（影像+脑脊液异常）是启动深入检查的基础
支持条件（临床表现+血清标志物）增强诊断可信度
“未特指”的诊断需严格排除已知病原体
参考文献：
WHO《中枢神经系统感染诊断指南》
IDSA《隐球菌病诊疗指南》（2020）
AAN《中枢神经系统肉芽肿性疾病评估共识》（2022）
4.《Journal of Neuroinflammation》关于肉芽肿形成机制的研究
