成年心血管疾病的儿童期预防：证据与必然性
近七十年来的累积证据表明，动脉粥样硬化始于青少年时期，并随着心血管危险因素的暴露而进展，这些因素最终导致成年期心血管疾病的发展。虽然需要进行长达50年以上的长期随机临床试验来确定心血管危险因素的全生命周期影响，但这种研究设计难以实现。不过，家族性高胆固醇血症患者的临床观察提供了重要线索：早期接受治疗的患者可保持无心血管事件状态进入成年期，远超过其父母辈在较晚治疗后首次发生心血管事件的年龄。
关键要点
- 动脉粥样硬化在儿童期即开始发展，其进展与终生可改变和不可改变的心血管危险因素相关。
- 儿童时期普遍存在的心血管危险因素会延续至成年并常呈聚集性，这些因素均与成年期心血管事件和死亡率相关。
- 原发性高血压在初级医疗中常被漏诊，儿童期持续升高的血压轨迹与成年期靶器官损害和高血压密切相关。
- 家族性高胆固醇血症在儿童中常见且易于诊断，但目前诊断率严重不足；儿童期早期诊断和治疗可显著降低甚至消除成年期心血管疾病风险。
- 需要建立系统性的儿科人群心血管危险因素检测和管理体系，这需要儿科预防心脏病专家、初级保健提供者、成人医疗服务提供者（儿童父母的健康管理者）、公共卫生官员和政策制定者的协同努力。
临床证据
对家族性高胆固醇血症的纵向研究表明，早期治疗可有效改善预后。随机对照试验显示，儿童期他汀类药物治疗不仅具有良好的安全性，还能有效降低低密度脂蛋白胆固醇水平。20年随访研究证实，早期治疗可使患者维持无心血管事件状态至成年期。然而，对于其他类型血脂异常和高血压等危险因素，仍存在重要知识空白，特别是最佳筛查时机和策略。
预防策略
现有证据表明，儿童期血脂测量除传统危险因素外，对预测成年期动脉粥样硬化具有额外价值。国际儿童心血管队列联盟的研究显示，儿童期收缩压和舒张压的相对贡献对于预测中年大动脉僵硬度具有显著意义。生活方式干预可有效改变肥胖相关的风险轨迹，欧洲预防心脏病学协会和欧洲儿童肥胖研究组的联合声明强调了这一点。
公共卫生挑战
尽管医学界已建立儿童血压筛查指南，但实际执行仍存在显著差距。美国预防服务工作组的数据显示，约半数高血压儿童未被确诊。这种现状突显了改进初级保健体系的必要性。值得注意的是，社区剥夺指数与儿童高血压诊断率存在显著相关性，这提示需要针对性地加强社会经济弱势群体的筛查工作。
多因素干预
研究证实，从婴儿期开始的低饱和脂肪饮食可显著降低儿童和青少年的血压水平。美国心脏协会关于儿童添加糖摄入的科学声明指出，过量糖分摄入与心血管疾病风险增加密切相关。运动干预研究显示，规律体育活动不仅能改善体重指数，还可降低颈动脉内膜中层厚度，这对预防动脉粥样硬化具有重要意义。
遗传因素
基因研究揭示了儿童期血脂水平的高度稳定性。纵向分析表明，儿童期非高密度脂蛋白胆固醇水平是预测成年期亚临床动脉粥样硬化的有效指标。全基因组关联研究发现，常见遗传风险变异对儿童期脂蛋白水平的影响已显著显现，这为遗传筛查在儿科人群的应用提供了依据。
临床实践更新
加拿大心血管学会和加拿大儿科心脏病协会近期发布的临床实践更新强调，儿童血脂异常的检测、评估和管理需要多学科协作。建议对家族性高胆固醇血症采用简化诊断标准，并推广儿童-父母联合筛查策略。研究显示，儿童期开始的他汀类药物治疗不仅安全有效，还能显著改善内皮功能和减缓动脉粥样硬化进展。
未来方向
需要建立更精准的儿童心血管风险评估工具，包括腰围/身高比等新型指标的应用。国际儿童心血管队列联盟开发的预测模型已能将儿童期风险因素与成年期心血管事件和2型糖尿病风险相关联。同时，需要加强针对社会经济地位、种族差异等结构性健康决定因素的干预策略研究。
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