摘要
心动过速是急诊科医生日常面临的常见问题。通常它是与情绪应激相关的良性状况，尤其在伴有发热性疾病、不同程度脱水或疼痛的幼儿中更为常见。原发性儿科心动过速相对少见，在健康儿童中多数属于良性性质。需要急诊科医生快速识别并妥善处理的潜在危险心动过速数量较少，有时会被其他疾病所掩盖。
本文使用的缩写
AED - 房性异位心动过速
AET - 自动体外除颤器
AF - 心房扑动
AV - 房室
AVNRT - 房室结折返性心动过速
LQTS - 长QT综合征
PVCS - 室性早搏
VF - 心室颤动
VT - 室性心动过速
TIM - 经胸电生理心电图
SVT - 室上性心动过速
WPW - 沃夫-帕金森-怀特
文献循证评价
关于儿科心动过速的现有文献包括综述文章、病例报告、回顾性研究和少量前瞻性研究。此外还有多项公共政策指南。最新的2005年PALS指南也涉及心动过速的评估和管理，尽管部分建议基于成人研究数据推断。前瞻性严格研究的缺乏可能归因于难以招募足够数量的患者或需要进行长期研究。
当前文献：发病率和重要性
原发性心脏心律失常在健康儿童中的发病率仍不明确。尽管研究显示窦性心律不齐和早搏在健康门诊和住院儿童中常见，但临床显著的心律失常在儿童急诊科就诊中并不常见。在伴有基础心脏病的儿童中，心动过速的发病率明显升高，这些儿童中心律失常仍是重要死亡原因。
当前文献：临床表现
各种心律失常的临床表现和自然病程仍是研究热点。近期文献探讨了胸痛和晕厥等临床症状。Massin的研究发现，在因胸痛就诊急诊的168例患者中，仅有3例（1.8%）存在心动过速相关胸痛。在因胸痛转诊心脏专科门诊的患者中，心动过速发生率略高（7%）。一项研究显示，约三分之一结构性正常心脏患者的晕厥原因与心律失常相关。Iwamoto等的研究显示，在48例通过学校基础心电图筛查诊断或疑似室性心动过速（VT）的儿科病例中，仅4例有症状（晕厥2例，胸痛2例）。随访1-7年期间，超过50%的VT病例自发缓解。
当前文献：评估和治疗
经胸心电图监测仪（TTM）对于评估心悸儿童和青少年具有重要价值。文献报道TTM检测SVT的敏感性为83%，阴性预测值达99%。计算机化映射系统已成为电生理实验室的常规工具，显著提高了对心动过速的识别和处理水平。不同药物治疗方案正在探索用于室上性心动过速（SVT）和其他心动过速的急慢性管理。尽管SVT是需要治疗的最常见儿科心动过速，但关于最合适的治疗方案尚无明确共识。
流行病学、病因学和病理生理学
流行病学
在健康儿童中，心率在新生儿期最快，随着年龄增长逐渐下降，至青春期达到成人水平。窦性心动过速在儿科患者中较为常见。一项研究显示，在健康门诊和非心脏疾病住院儿童的24小时心电图监测中，清醒期尤其是哭泣和活动时心率达到峰值，睡眠期达到最低值。最大心率随年龄增长而下降。无论是在健康门诊还是住院儿童中，窦性心律不齐在所有记录中均存在。原发临床显著心律失常在儿童中的发生率远低于成人。
病因学
心律失常表现为电脉冲形成和/或传导的紊乱。大多数心动过速由异常或附加传导组织形成折返或循环通路引起。在健康儿童中，心律失常的病因常不明确。作为儿科急诊最常见的心律失常，阵发性SVT约50%为特发性。约四分之一的SVT患者伴随其他共患病，如感染、发热或药物暴露。尽管大多数SVT患儿具有正常心脏结构，但23%的患者存在先天性心脏病，22%患有WPW综合征。某些先天性心脏病如三尖瓣下移畸形、大血管转位和肥厚型心肌病等与WPW综合征的高发相关。
病理生理学
两个重要机制导致心律失常形成：异常电脉冲形成（如异常自律性）或传导改变/折返。折返机制是儿科室上性和室性心动过速的最主要原因。折返性心动过速可根据折返环路起源部位进一步细分。心房肌内的折返环路导致心房扑动和心房颤动。大多数VT由心室肌内的折返引起，通常涉及由梗死、炎症或既往心脏手术形成的瘢痕区域。
鉴别诊断
SVT通常定义为窄QRS波心动过速，婴幼儿心率范围220-280次/分，较大儿童150-250次/分。来急诊科就诊的显著心动过速儿童中，大多数并非SVT。对于急诊科医生来说，区分婴儿的窦性心动过速和窄QRS波折返性心动过速可能具有挑战性。Hanna和Greenes的研究显示，在2-12个月大的婴儿中，脉率随体温升高呈线性增加，每升高1°C平均增加10次/分。在典型发热婴儿中，预期心率范围应低于SVT心率范围。在安静或睡眠状态的儿童中出现不适当的心动过速应首先考虑SVT。
院前护理
在新发心动过速的年幼儿童中，症状可能非特异，与年长儿童主要表现为心悸、头晕或胸痛不同。获取完整的生命体征对急救人员至关重要，他们可能是最先发现异常心率的人员。症状的严重程度取决于是否存在结构性心脏病和患者的血流动力学代偿能力。一旦急救人员发现异常心动过速，应根据脉氧仪测量结果或呼吸窘迫程度提供补充氧气。
急诊评估
病史
获取完整病史是评估心动过速儿童的重要步骤。年幼儿童描述症状和可靠回答问题的能力有限。既往健康儿童的行为改变（易激惹、嗜睡）和喂养模式改变（食欲下降、呕吐）等信息可能提示心律失常可能。近期疾病史（发热、呕吐和/或腹泻）、用药史（近期使用沙丁胺醇雾化）有助于急诊医生鉴别窦性心动过速和SVT。
体格检查
在心动过速就诊的儿童中，初始目标是评估患者的血流动力学稳定性。必须强调获取完整生命体征的重要性。在分诊时获得的异常快速心率通常是既往健康儿童存在SVT的第一个线索。
诊断研究
心电图
初始心电图评估应明确QRS波是"窄"还是"宽"，这是区分SVT和VT的第一步。婴儿的正常QRS持续时间范围为0.04-0.06秒，在较大儿童中可达0.08秒。观察到宽QRS波时应立即考虑室性心动过速，这需要紧急评估和适当管理。
治疗
所有因心动过速就诊急诊科的患者都应立即进行血流动力学评估、12导联心电图检查和持续心脏监测。初始治疗策略取决于患者的临床表现和状况（血流动力学稳定或不稳定）。
SVT，血流动力学不稳定
存在意识改变或休克和严重心力衰竭体征时，立即进行同步电复律（0.5-1 J/kg）。在10 kg以上儿童中使用成人电极板，可降低胸阻抗并增加电流流动。若有时间，在手术前给予充分镇静。
SVT，血流动力学稳定
在症状轻微的儿童中，可先尝试迷走神经刺激操作。瓦尔萨尔瓦动作或颈动脉窦按摩可能有效。将冰水袋敷在面部中心15-30秒以激发潜水反射可能在婴儿中有效。在30-60%的病例中可成功终止SVT。直肠刺激使用体温计在年幼儿童中已被应用。所有尝试应在持续心电图监测下进行。应避免眼球压迫，因其理论上有导致视网膜脱离的可能。
特殊情况
中毒紧急情况导致心动过速
既往健康的儿童突发心动过速应高度怀疑药物摄入。意外摄入10-20 mg/kg的大多数三环类抗抑郁药可能导致昏迷和心血管症状。建议使用碳酸氢钠1-2 mEq/kg静脉注射碱化血液。持续心电图监测至关重要。
术后心脏病患者
术后心律失常在先天性心脏病患儿中常见。低体重、较长体外循环时间和较高手术复杂度是心律失常的危险因素。改良Fontan术后立即出现的室上性心动过速发生率范围为20%-37.5%（术后5年内晚发型心动过速接近20%）。12导联心电图、心脏监测和早期儿科心脏病专家咨询是急诊科医生的合理方法。
争议/前沿
射频导管消融术（RFA）已成为治疗各种心动过速的日益流行方式。儿科患者中SVT的RFA初始成功率可超过90%，但在手术后三年内仍有23-29%的患者复发。冷冻消融作为一种新方法，已被证明是治疗其他方法难以处理的心动过速的安全有效替代方案。
处置
大多数有症状的心动过速儿科患者需要心脏专科会诊并住院进一步观察和治疗及持续心电图监测。儿科SVT的复发风险与发病年龄和WPW综合征的存在相关。无基础心脏病婴儿的SVT复发率估计约为30%，但在年长患者中明显更高。WPW综合征的存在使SVT复发的可能性增加了29倍。对于在急诊科无症状且检查结果令人放心的胸痛、心悸或晕厥患儿，可在急诊科观察期后出院，并转诊心脏专科进行进一步的门诊评估。
法律考量
心动过速可能与多种医疗状况相关，其中一些可能给急诊医生带来诊断挑战。心肌炎是急诊科医疗事故索赔中常见的儿科诊断。急诊医生应怀疑心肌炎的情况包括非特异性症状患儿出现无法解释的心动过速，尤其是在退热或补液后生命体征无改善的情况下。
风险管理
- 未能怀疑和区分SVT与窦性心动过速。
- 未能识别需要积极处理SVT的情况。
- 未能正确使用腺苷治疗SVT。
- 在给予抗心律失常药物前未能准备好复苏设备。
- 未能怀疑有晕厥或首次无热惊厥事件的患者存在长QT综合征。
- 未能在新诊断长QT综合征患者的家属中进行心脏评估。
- 未能怀疑既往健康的突发心动过速儿童存在药物摄入。
- 未能询问和检测有心动过速青少年的滥用街头毒品。
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