显而易见的道理有时需要反复强调：生病的人思维能力会受损。他们可能正遭受谵妄、痴呆的困扰，或因发烧、药物、感染、炎症、创伤、低氧血症、代谢紊乱、低血压、肿瘤、颅内病变、疼痛等因素引发更细微的认知障碍。所有临床医生都深知这一点，而在综合医院或诊所工作的精神科顾问对此尤为了解，因为他们专门负责评估患者的思维过程。
然而，正式的认知测试常因威胁患者自我完整性而难以实施。当然，经验丰富的临床医生在病史采集后，往往仅通过床边"闲聊"就能发现问题，甚至做出正确诊断。
那么，医生如何记录检查结果、向同事和家属展示发现、并逐日追踪认知变化，同时避免疏远患者？每个人都有自己的方法。在此，我想分享一种实践方案。
10分制画钟测试的操作方法
自1986年起，多位学者开始描述不同类型的画钟测试在痴呆识别中的应用（Shulman等，1986；Sunderland等，1989；Wolf-Klein等，1989；Mendez与Underwood，1992；Tuokko等，1993；Watson等，1993；Freedman等，1994）。部分研究指出这些测试对谵妄检测也有价值（Shulman等，1986；Trezepacz与Wise，1997）。
在我熟悉上述画钟测试文献之前，经过约10年全职住院医院会诊工作，且因尝试其他方法评估认知障碍患者思维能力而频繁遭遇患者敌视后，我开始向患者实施自创的画钟测试。
我向患者解释：人生病时注意力会受影响，我想观察其专注能力。随后在病历上描画一个直径四英寸的圆圈，要求患者在圆内填写钟面数字。完成后，再要求将时钟设置为11点10分，刻意避免提及"指针"一词。这便是10分制画钟测试的全部操作流程（Manos与Wu，1994）。后来，我制作了直径四英寸的透明塑料模板（八等分设计），用于描圆和评分。
评分时，以12点位置为中心线将钟面均分为八等分（若12点缺失，则假设其位于1点逆时针方向，与1-2点间距相等）。任何直边工具均可用于等分，但将透明塑料模板覆盖圆圈并使12点对齐可加速操作。
若数字1、2、4、5、7、8、10、11至少一半面积位于12点对应的正确扇区内，各得1分；短指针明显指向11点、长指针明显指向2点各得1分。指针长度差异必须一目了然。大尺寸（相对于手写数字）、统一标准的圆圈优势在于：能依据数字位置进行评分（图1）。
认知障碍评分的临床解读
10分表明认知障碍（CI）可能性极低，但需注意一氧化碳中毒等导致的孤立性短期记忆障碍可能被遗漏。8-9分需结合临床判断。低于8分几乎可确诊认知障碍，低于5分则提示显著障碍。在病情稳定的患者中，每日评分结果保持稳定。
该测试的评分者间信度良好，且与多项正式神经心理测试结果相关。
两位老年病学家对门诊痴呆患者（平均简易精神状态检查[MMSE]得分=20分，主要为阿尔茨海默病，亦含多发梗死性痴呆及混合/非典型痴呆）实施10分制画钟测试（Folstein等，1975）。76%患者得分低于8分。重新分析数据（Manos待刊）显示：16名阿尔茨海默病患者中，MMSE得分>23分者（平均26分）有70%得分<8分。而对照组（平均年龄78岁）82%得分>7分。
因此，这种快速筛查工具在门诊中对易被常规问诊忽略的轻度认知困难患者极具价值。
综合医院中的测试效用
当护士对内外科住院患者进行临床认知障碍分级（0=无，4=重度）时，画钟得分与护士评分的Spearman相关系数达0.6，即患者认知损害越严重，画钟得分越低。在另一项精神科会诊患者研究中（Manos，1997），该测试对痴呆和谵妄高度敏感，同时能识别相当比例的阿片类药物中毒患者，以及《精神疾病诊断与统计手册》第四版（DSM-IV）中定义模糊的"未特定认知障碍"患者。
对于预期仅有轻微认知障碍的适应障碍患者，仅5%得分<8分（见表格）。
值得注意的是：重度抑郁、酒精依赖及适应障碍患者无一得分<5分，这正是将<5分定义为"显著"认知障碍的依据。同时，痴呆或谵妄患者无一得10分，阿片类药物中毒或未特定认知障碍患者仅10%和14%得10分，故10分提示认知障碍可能性低。
首段列举的11种医学问题均可干扰认知测试，因此脱离病史无法通过单一测试确诊。10分制画钟测试得分<8分提示认知障碍，但不能替代记忆、词汇流畅性等领域的正式测试，亦非临床指征明确时神经精神专科检查的替代方案。后续诊疗决策应由医生而非测试分数决定。
谵妄患者认知改善的监测应用
尽管10分制画钟测试在识别认知障碍方面表现良好，其价值不仅限于筛查，还可重复使用以监测认知改善（Manos待刊）。
P先生，80岁独居男性，术后当晚出现谵妄。术后第3天因躁动和意识模糊被邀会诊，当时嗜睡且混乱无法完成测试。术后第10天谵妄消退，但认知仍受损（10分制画钟得分=5分）。图2展示了P先生认知改善过程。当谵妄持续数日以上时，精神科顾问常被要求会诊老年谵妄患者（Manos与Wu，1997）。
谵妄消退后残留的认知障碍在老年人中较为常见，可能反映谵妄症状持续存在（Levkoff等，1992；Rockwood，1993），或为基线认知障碍，或两者兼有。
患者对10分制画钟测试接受度较高，即使在综合医院中连续多日实施亦然。病历中绘制异常的时钟能立即向医护人员直观警示患者在管理、教育及依从性方面的潜在问题，同时也是临床判断的佐证。随着患者群体老龄化及住院标准收紧，门诊和综合医院中认知障碍患者比例将持续上升。该测试对忙碌的临床医生在两种场景中均具实用价值。
马诺斯博士是西雅图弗吉尼亚梅森医疗中心精神病学与心理学科的主治医师。
参考文献
Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR (1975), "简易精神状态检查"。一种用于临床医生评估患者认知状态的实用分级方法。《精神病学研究杂志》12(3):189-198。
Freedman M, Leach L, Kaplan E等 (1994), 画钟测试：神经心理学分析。纽约：牛津大学出版社。
Levkoff SE, Evans DA, Liptzin B等 (1992), 谵妄。老年住院患者症状的发生与持续。《内科医学档案》152:334-340。
Manos PJ (待刊), 运用十点画钟测试监测谵妄中的认知障碍。《国际老年精神病学杂志》。
Manos PJ (1997), 十点画钟测试作为综合医院患者认知障碍筛查工具的效用。《普通医院精神病学》19(6):439-444。
Manos PJ, Wu R (1997), 被邀精神科会诊的内外科患者谵妄持续时间。《普通临床精神病学年鉴》9(4):219-226。
Manos PJ, Wu R (1994), 十点画钟测试：内外科患者认知障碍的快速筛查与分级方法。《国际精神病医学杂志》24:229-244。
Mendez MF, Ala T, Underwood KL (1992), 阿尔茨海默病画钟任务评分标准的制定。《美国老年医学会杂志》40(11):1095-1099。
Rockwood K (1993), 老年谵妄患者症状的发生与持续时间。《老年医学杂志》48:162-166。
Shulman KI, Shedletsky R, Silver I (1986), 时间的挑战：老年群体中的画钟测试与认知功能。《国际老年精神病学杂志》1:135-140。
Sunderland T, Hill JL, Mellow AM等 (1989), 阿尔茨海默病中的画钟测试：一种新型痴呆严重度评估工具。《美国老年医学会杂志》37(8):725-729。
Trezepacz PT, Wise MG (1997), 谵妄的神经精神方面。载于：《美国精神病学出版社神经精神病学教科书》第3版。华盛顿特区：美国精神病学出版社。
Tuokko H, Hadjistavropoulos T, Miller JA等 (1992), 画钟测试：区分正常老年人与阿尔茨海默病患者的敏感指标。《美国老年医学会杂志》40(6):579-584。
Watson YI, Arfken CL, Birge SJ (1993), 时钟补全：痴呆的客观筛查测试。《国际精神病医学杂志》41(11):1235-1240。
Wolf-Klein GP, Silverstone FA, Levy AP, Brod MS (1989), 通过画钟筛查阿尔茨海默病。《美国老年医学会杂志》37(8):730-734。
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