国家覆盖决定对颈动脉疾病治疗决策的影响
政策更新对转诊模式和手术量的影响
梅根·德莫迪医师：值得庆幸的是，2023年NCD更新对我们接诊的颈动脉疾病患者转诊模式没有造成显著影响。我们机构的神经介入医生和介入心脏病学家本来就很少开展选择性经股动脉颈动脉支架植入术(TF-CAS)，无论针对无症状病变还是症状性病变。这种情况早在NCD更新前就已存在，主要源于他们的培训体系和社会指南，后者明确指出TF-CAS具有更高的卒中风险。我们的血管外科医生由于缺乏足够病例量维持资质认证，也没有获得TF-CAS操作资质。因此，在这种以手术为主的诊疗模式下，我们主要开展颈动脉内膜剥脱术(CEA)和经颈动脉血管重建术(TCAR)，除非遇到解剖结构不适合的情况。
TF-CAS手术量的历史变化
阿德南·西迪基医师：在NCD更新前，我们的TF-CAS手术量一直很高，这源于我们参与了几乎所有美国基于研究器械豁免(IDE)的CAS临床研究。即使近年来多数颈动脉高危注册研究已经关闭，我们仍能获取Gore颈动脉支架（Gore & Associates）、Roadsaver颈动脉支架系统（Terumo Interventional Systems）、CGuard Prime颈动脉支架系统（InspireMD）以及Neuroguard IEP（Contego Medical）等新型设备。此外，我们还参与了CREST-2研究及其相关注册项目。不过，此前我们无法治疗标准风险的无症状颈动脉狭窄>80%患者和症状性狭窄50%-70%的患者。我个人年手术量超过100例（月均10例），团队整体年手术量约350例。
政策变化带来的临床实践转变
阿德南·西迪基医师：NCD政策彻底改变了我们的临床实践。现在我们可以基于真实患者个体特征而非监管限制选择患者，这使得TF-CAS手术量显著增加。主要变化体现在取消了既往TF-CAS选择必须具备高危标准的要求，同时将治疗适应症从症状性>70%狭窄的高危患者扩展到症状性>50%狭窄的标准风险患者。医疗保险和医疗补助服务中心的这些新规极大改变了我们的治疗病例数量。虽然我们同时开展TCAR和CEA，但TF-CAS的手术量远远超过其他术式。随着更多介入医生熟悉TF-CAS技术，我预计这一趋势将持续增长。鉴于最新二代TF-CAS设备IDE研究的高质量结果，我坚信TF-CAS将成为颈动脉血管重建的标准治疗方案。
梅根·德莫迪医师：我们的TF-CAS手术量在NCD更新后没有变化。我们持续接收神经科转诊的卒中患者，这些患者在行机械取栓术后发现颈动脉病变是栓塞来源，而介入医生通常不会在指数手术时植入支架。这为我们确定卒中患者的血管重建策略提供了机会。对于其他患者群体，我认为应该更多基于解剖特征而非狭窄程度来制定血管重建策略。
多学科联合诊疗模式
梅根·德莫迪医师：我们确实采取多学科联合诊疗模式。对于无症状且年龄<70岁的患者，我们倾向于推荐CEA，除非解剖结构不适合或患者存在全身麻醉高风险。2018年启动的TCAR项目要求介入心脏病学家和血管外科医生联合操作，初期双方共同参与患者术前评估和影像检查（包括双功能超声和CT血管造影）。随着联合操作经验的积累，血管外科医生获得了独立开展TCAR的资质认证（无需心脏病学专家在场），我们建立了无需TF-CAS经验的认证路径。（当时血管外科医生培训阶段尚未纳入TCAR技术。）这种多学科模式使我们能根据病灶特征选择最佳血管重建方案，因为并非所有病变都适合CEA或CAS。
阿德南·西迪基医师：我们所有择期颈动脉疾病的病例都采用多学科联合决策。唯一无法进行多学科讨论的情况是急性卒中治疗中遇到的紧急颈动脉病变。我们的常规做法是每周举行一次跨学科病例讨论会，参与者包括血管神经科、神经外科、血管外科医生以及心脏病科专家，共同讨论包括CEA、TCAR、TF-CAS和最佳药物治疗在内的治疗方案选择。我们还会讨论影像检查方案和治疗前需要补充的检查项目。最终决策采用共识决策机制。
术式选择的关键决策因素
梅根·德莫迪医师：总体而言，我们倾向将TCAR或TF-CAS用于年龄>70岁的患者。解剖特征有利于CEA而非支架植入的情况包括：严重钙化斑块、环状钙化、分叉位置过低、无法使用双重抗血小板治疗(DAPT)以及他汀类药物不耐受。有利于支架植入的特征包括：全身麻醉高风险（我们采用监护麻醉/局部麻醉进行TCAR），这包括未行血运重建的冠状动脉疾病（等待冠状动脉搭桥术的患者通常在围手术期使用坎格雷洛进行DAPT）、高位病变、合并病变、既往颈部手术或放疗史以及对侧颈动脉闭塞。我们将TF-CAS保留用于I型或II型主动脉弓且无显著动脉粥样硬化病变，同时存在CEA或TCAR禁忌（这种情况罕见）的患者。TF-CAS主要用于支架内再狭窄或CEA补片处狭窄（TCAR缺乏共同颈动脉通路）。
阿德南·西迪基医师：我们的治疗决策采用双层评估体系：第一层评估患者预期寿命是否达标（症状性病变2年，无症状病变5年）；第二层基于多普勒超声筛查，重点关注多普勒流速进行性升高者。当多普勒检查提示无症状病变>70%或症状性病变>50%时，我们采用头颈及主动脉弓CT血管造影作为选择血管重建策略的主要影像手段。
我们采用三步算法决定最佳血管重建路径：首先评估主动脉弓形态。若存在严重扭曲、近端颈动脉严重成角或动脉粥样硬化性脆弱主动脉弓，则放弃TF-CAS方案。其次评估颈动脉狭窄病变本身。若病变为致密环状钙化或病灶内/邻近存在严重成角，则放弃所有支架植入术式（包括TF-CAS和TCAR），优先选择CEA。最终，若病变适合血管内治疗且无密集环状钙化或严重成角，则根据主动脉弓通路安全性选择术式：安全时首选TF-CAS，困难时采用TCAR。所有决策均综合考虑患者高危特征和解剖条件。
患者知情决策
阿德南·西迪基医师：所有择期手术都强调患者知情同意。我们采用标准化流程进行医患沟通。首先介绍疾病自然病程（基于经典临床试验），随后引入颈动脉血管重建概念。我们始终从CEA谈起，因其在症状性和无症状性病变中均显示优于最大药物治疗的历史优势。接着讨论新型药物治疗（DAPT和他汀类药物）对血管疾病治疗的革新。考虑到这些新型药物较历史试验中的阿司匹林具有更强疾病修饰作用，我们向无症状患者提出CREST-2试验入组建议。对于拒绝入组或症状性患者，我们基于前述算法和影像数据（CTA）解释推荐的特定治疗方案，强调不同术式在疗效上的平等性（特殊情况除外）。在详细讨论风险收益后，患者的最终选择通常与医生建议一致。
梅根·德莫迪医师：我明确告知患者我不开展TF-CAS，因此无法直接评价其优势。但根据手术文献，该术式因主动脉弓操作和需要远端栓塞保护而具有较高卒中风险。在我的实践中，CEA和TCAR是最佳血管重建选择。我会向患者展示其CTA图像，解释支架植入与CEA的差异。对于需要1周内复工或希望减少麻醉暴露的患者，若解剖适合则优先安排TCAR，因其恢复更快且无需全身麻醉。我倾向推荐>80岁患者选择TCAR以避免全身麻醉。
支架设备选择策略
阿德南·西迪基医师：在设备选择上，我们明确区分症状性和无症状性病变。受"闭合单元设计"和球囊扩张后斑块突出面积更小有助于降低术中术后卒中风险的理念影响，我们倾向为症状性患者使用闭合单元支架。历史最常用的是Wallstent（波士顿科学公司），但对于钙化或硬质斑块则选用Xact支架（雅培）。开放式单元支架（如Precise Pro，库克医疗）在症状性病变中极少使用。对于无症状病变，我们在支架选择上更灵活：避免使用径向支撑力较弱的Wallstent，直线解剖选用Xact，轻中度成角解剖选用Precise。随着Roadsaver、Neuroguard和CGuard三种新型二代颈动脉支架的获批，我们即将改变设备选择策略。这三类装置均通过独特机制降低TF-CAS术中栓塞风险，三类设备的备货将彻底革新我们的治疗模式。
卒中合并颈动脉疾病的处理
梅根·德莫迪医师：我们没有统计卒中中心CTA显示颈动脉分叉病变的具体数据。但当发现颈动脉疾病时，通常由会诊团队邀请血管外科参与。确定卒中源为颈动脉病变后，神经科与血管外科联合讨论药物管理和再血管化时机，最终在事件后14天内安排手术。若颈动脉病变为非症状性，则安排门诊随访和双功能超声监测。
阿德南·西迪基医师：作为东北地区领先的神经介入卒中中心，我们建立了完善的颈动脉疾病检测流程。约20%-25%的急性卒中患者合并颈动脉狭窄，这是急诊科接诊卒中患者的首要筛查指标。我们的检查流程包括CT卒中三联检查（平扫头颅CT、主动脉弓至颅顶CT血管造影、全脑CT灌注），重点筛查串联颈动脉狭窄患者。急性血管重建决策基于神经功能缺损和颅内闭塞定位，通常在及时就诊、NIHSS评分显著且无其他绝对禁忌证时进行大血管闭塞治疗。
除非无法安全将导引导管送至颅底进行颅内取栓，否则急性期不处理颈动脉疾病。即使颈动脉狭窄≥50%，只要颅内取栓可顺利完成，我们会延迟颈动脉血管重建数日以排除取栓后出血转化风险，并推迟DAPT负荷以降低颅内出血风险。
对于重度颈动脉狭窄或完全闭塞合并串联颅内病变需要血管重建或存在严重灌注缺损（高NIHSS评分）的患者，我们会在急诊室放置鼻胃管并立即给予阿司匹林和替格瑞洛负荷剂量，随后在介入室使用球囊导管建立颈总动脉通路，在反向血流保护下通过病变并进行颈动脉球囊扩张和顺行支架植入作为第一步处理。随后放气球囊并推进至颅底，经充分抽吸后行血管造影评估颅内闭塞情况。
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