在基层医疗的日常工作中，每次诊疗都需兼顾效率与准确性，但一个关键参数常被忽略——慢性肾病（CKD）评估，而它可能彻底改变心血管风险管理格局。在葡萄牙里斯本近期举行的第25届世界家庭医生组织（WONCA）2025年世界大会上，欧洲基层医疗心血管学会（EPCCS）的一场专题会议强调，这种疏漏正系统性低估数百万患者的风险。
慢性肾病的隐性负担
英国基层医疗心血管学会主席、心血管疾病专科全科医生拉杰·塔卡指出：“慢性肾病是个重大问题，它是重要的心血管风险因素，无论在初级还是二级医疗中都不应忽视。”他展示的数据触目惊心：慢性肾病患病率远超心力衰竭或糖尿病，却长期存在漏诊。英国数据显示，到2040年慢性肾病患病率预计增长34%，而心力衰竭和心房颤动的患病率增幅分别为50%和60%。
牛津大学全科医学教授、EPCCS主席理查德·霍布斯补充道：“心血管疾病是死亡、早逝和残疾的首要原因——而残疾正是驱动医疗支出的关键。若不减少心血管事件，医疗成本将持续攀升。”
危及生命的诊断误区
专家指出，问题核心在于不完整的诊断方式：仅依赖估算肾小球滤过率（eGFR）评估肾功能，却忽视尿白蛋白指标。“eGFR正常也可能患有慢性肾病，”塔卡解释道，“若不检测尿白蛋白/肌酐比值（ACR），将无法确诊。”
霍布斯引用的2012年数据显示，在英国国家医疗服务体系（NHS）中，慢性肾病单年就导致7000例超额中风和12000例超额心肌梗死。更令人担忧的是，研究表明：无糖尿病的慢性肾病患者，其心力衰竭、心肌梗死、中风、外周动脉疾病及死亡风险，甚至高于无慢性肾病的糖尿病患者。“这应让我们所有人意识到：绝不能忽视患者中的慢性肾病问题，”塔卡强调。
医生未使用的风险图谱
为准确分层患者风险，专家推荐采用KDIGO风险图谱，该工具结合eGFR和ACR评估死亡、终末期肾病及心力衰竭住院风险。“举手示意谁在使用这张图表，”塔卡向听众提问，仅少数人举手。“下次我希望全员举手，”他补充道，强调此工具对精准风险评估至关重要。
糖尿病构成特殊挑战，特定病理机制可能掩盖肾损伤。牛津大学全科医学教授、EPCCS成员尼古拉斯·琼斯解释：在糖尿病患者中，近端小管SGLT2受体上调会增加葡萄糖和钠重吸收。“这欺骗了致密斑——后者感知肾灌注减少后会触发入球小动脉舒张，病理性地升高eGFR，”琼斯说，“糖尿病患者的正常血液指标可能造成虚假安全感；当eGFR降至60时，患者可能已丧失约80%的肾单位。”
治疗新前沿
精准诊断至关重要，因新疗法已革新心肾代谢风险管理。琼斯重点介绍了发表于《新英格兰医学杂志》的BaxHTN试验结果：该研究针对巴克索司他（一种高选择性醛固酮合成酶抑制剂）进行探索，“对于已服用两至三种药物仍难控制或顽固性高血压的患者，巴克索司他使收缩压较安慰剂降低近9 mm Hg。”
在血脂管理领域，治疗策略日益个体化。琼斯向Medscape旗下平台Univadis Italy表示：“最新欧洲指南同时考量血脂水平与长期心血管风险。因此即使患者计算风险相对较低，但血脂水平高，仍可能符合启动治疗条件。”
专家传递明确信息：需要主动干预而非被动应对。“我们必须主动识别这些患者，并利用医疗系统的数据确保其得到妥善管理，”塔卡说。
电子健康记录中的准确编码成为另一关键因素。2017年英国审计显示，未正式标注慢性肾病的患者更易发生心血管死亡和住院，因其未获有效管理。“若患者患有慢性肾病，传统风险评分可暂置一旁，”塔卡补充道，“我们已知他们自动属于心血管事件高风险人群。每位患者都应接受针对心血管风险因素的治疗，因为我们无法直接治疗慢性肾病。”
性别与种族差异
讨论还揭示了慢性肾病管理中的性别差异。英国CVDPREVENT审计数据表明，女性接受的治疗效果和强度均低于男性，医生更倾向为男性开具降脂治疗。
塔卡指出，不平等现象同样存在于种族层面：“若你是南亚裔糖尿病患者，较之白人同龄人，你发展为终末期肾病的可能性高10倍。”
临床实践启示
会议以对全科医生的强烈呼吁作结：慢性肾病高发、影响重大、漏诊率高、编码不足且治疗不足。“若我们主动识别这些患者——特别是通过ACR检测——就能预防心血管事件，”塔卡总结道。
专家呼吁摒弃仅依赖eGFR的传统做法，转向始终包含尿白蛋白检测的综合评估。唯有如此，才能准确识别高风险患者并提供适当护理，避免可预防的心血管事件。多数患者将需要联合治疗，使用抗高血压药和降脂剂，并将剂量滴定至可达到的最低水平。
“新冠疫情教会我们：心肾代谢疾病控制不佳的患者结局最差，”霍布斯总结道，“年龄是主要因素，但仅次于年龄的关键预测指标，正是心肾代谢疾病。”
霍布斯声明曾接受阿斯利康、百时美施贵宝、拜耳、勃林格殷格翰、诺华和辉瑞的咨询、研究或演讲偶尔资助。琼斯报告接受过OXON Epidemiology、英国心脏基金会、惠康基金会和NB医学教育的咨询资助，声明与该主题无相关利益冲突。
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