您有一位新患者！
一位60岁女性因突发左侧肢体无力伴面部不对称和呕吐被送至急诊科(ED)。患者已知有高血压病史。入院时，患者嗜睡，格拉斯哥昏迷评分(GCS)为13/15（睁眼3分，言语4分，运动6分）。瞳孔等大等圆，对光反射存在。
生命体征如下：血压210/118 mmHg，心率96次/分，呼吸频率20次/分，吸空气下血氧饱和度98%，无发热。左侧上下肢检查显示腱反射亢进，肌力降至0/5。左侧巴宾斯基征阳性。右侧上下肢检查无异常。毛细血管血糖为9.3 mmol/L。
您的鉴别诊断是什么？请概述您的处理方案？
您需要了解什么？
重要性
意识状态改变(AMS)是一种神经科急症，有许多鉴别诊断。对AMS的一般处理方法是寻找结构性或代谢性原因。AMS最常见的结构性原因是急性卒中。卒中可分为两大类：缺血性和出血性。出血性卒中又可分为两种类型：脑内出血(ICH)和蛛网膜下腔出血。ICH与不良功能预后相关，具有高发病率和高死亡率。此外，大多数存活的ICH患者存在残疾和认知能力下降，并有复发性卒中的风险。
ICH患者可表现为急性发作的局灶性神经体征。临床特征通常在几分钟到几小时内发展。然而，在蛛网膜下腔出血中，症状通常在发作时达到高峰。根据出血量、部位和受影响脑组织范围，患者可能会出现呕吐、头痛、偏瘫、感觉缺失、面部无力、失语、构音障碍、视觉障碍和当出血显著时的意识状态改变。然而，如果出血量小且位于不常见部位，患者可能没有这些典型症状。
由于ICH导致的占位效应或脑疝引起的颅内压(ICP)显著升高的体征包括：
- 瞳孔大小不等
- 瞳孔散大
- 昏迷
- 库欣三联征（心动过缓、呼吸抑制、高血压）
流行病学
ICH是急诊科经常遇到的神经科急症。它是卒中的第二大原因，占全球所有卒中病例的27%。每年有超过1220万例新发卒中，650万人死于卒中。25岁以上人群一生中发生卒中的风险为四分之一。
病理生理学
自发性ICH的病理生理取决于其病因。这些病因包括高血压性血管病变、脑淀粉样血管病、动脉瘤、动静脉畸形(AVM)、脑静脉血栓形成、出血性梗死、可逆性脑血管收缩综合征、脑血管炎、镰状细胞病、抗凝治疗和出血性疾病。
ICH的常见部位及其常见表现包括：
- 基底节区（40-50%）：对侧偏瘫，注视偏向出血侧
- 脑叶区域（20-50%）：局灶性神经功能缺损；偏瘫、感觉缺失和注视偏好
- 丘脑（10-15%）：对侧偏瘫，注视偏向出血对侧
- 脑干（5-12%）：意识丧失、针尖样瞳孔、颅神经麻痹、水平注视缺失或受损以及面部无力
- 小脑（5-10%）：眩晕、呕吐和肢体共济失调
病史
自发性ICH通常表现为急性发作的卒中症状，如急性局灶性神经功能缺损（肢体无力和言语含糊）、意识状态改变和颅内压升高特征（呕吐和头痛）。意识状态改变、呕吐和头痛是区分出血性卒中与缺血性卒中的关键特征。约50%的病例出现意识状态改变。此外，神经症状可能在日常活动、用力或强烈情绪活动中发展。然而，小出血可能不出现这些症状。如果出血累及皮质或小脑组织，也可能发生癫痫发作。
ICH风险因素
ICH风险因素可通过ABCDEFGH助记法简化。
A：年龄（老年人，ICH风险随年龄增长而增加）和酒精消费——大量饮酒与ICH风险增加约三倍相关
B：血压（高血压）——最重要的风险因素。这会导致基底节和丘脑等深层结构的小血管损伤。
C：吸烟——在医师健康研究中，活跃吸烟者的ICH相对风险为2.06%，高于非吸烟者
D：药物（抗血小板、抗凝和兴奋剂药物滥用）——抗凝（华法林）使ICH风险增加两到五倍。兴奋剂药物与ICH风险相关，可能由于血压飙升和血管痉挛。
E：锻炼和健康生活方式——缺乏活动和肥胖是可能导致ICH风险增加的合并症
F：家族史
G：性别（ICH在男性中比女性更普遍）和种族（非裔美国人的风险高于白人美国人）。亚洲国家的ICH发病率高于其他地区。
H：高低胆固醇血症——系统评价和荟萃分析发现低胆固醇与ICH风险增加相关
其他因素：
- 脑淀粉样血管病——风险随年龄增加。淀粉样蛋白沉积削弱血管结构完整性。
- 结构异常——动脉瘤、结缔组织疾病、先天性动静脉畸形和蛛网膜下腔出血(SAH)家族史增加ICH风险。
体格检查
ICH患者的体格检查首先确保气道、呼吸和循环稳定。稳定后，进行详细的神经系统检查。观察时，患者可能表现为意识状态改变，从嗜睡到昏迷不等，伴偏瘫或偏瘫，偏瘫更常见。也可能观察到面部不对称。
一般检查应评估高血压和风险因素，如手指甲上的尼古丁污渍（表明吸烟）或酒精性肝病体征。建议使用ABCDEFGH方法进行风险因素识别。
特定神经系统检查通常显示与出血部位和相关水肿相对应的缺损。颅神经异常可能表现为瞳孔大小不等、视野缺损、上睑下垂、面部不对称、构音障碍和咽反射减弱。可能出现颈项强直。运动系统检查常显示上运动神经元(UMN)病变特征，如偏瘫、肌张力增高、腱反射亢进和巴宾斯基征阳性。感觉检查可能显示偏身感觉缺失，而小脑系统受累可能表现为突然、严重的眩晕伴运动不能。
评估其他系统对于识别ICH相关风险因素和并发症至关重要。心血管系统可能显示应激性心肌病或急性心力衰竭的体征。应评估呼吸系统是否存在吸入性肺炎等并发症。下肢检查可能显示静脉血栓事件，还应评估发热和感染等全身体征。
颅内压(ICP)进行性升高或脑疝与需要立即关注的几种临床特征相关。瞳孔变化常见，包括对光反应受损，可能表明神经状态恶化。外展神经（颅神经VI）麻痹也可能发生，清醒患者可能报告水平复视。此外，进行性意识状态改变(AMS) 是ICP增加的标志。在更晚期阶段，可能表现为即将发生脑疝的关键体征——库欣三联征，其特征是心动过缓、呼吸抑制和严重高血压。
鉴别诊断
评估ICH患者时，必须考虑替代诊断并询问特定风险因素。急性缺血性卒中或短暂性脑缺血发作(TIA) 可能与ICH表现相似，需要神经影像学进行区分。创伤史可能提示创伤性头部损伤，如硬膜外或硬膜下血肿。如果有发热、头痛和局灶性神经功能缺损病史，应考虑脑脓肿。同样，脑膜炎或脑炎可能表现为发热、畏光、颈项强直和癫痫发作。脑肿瘤通常有亚急性至慢性起病，伴有头痛和局灶性神经体征。药物过量或毒素诱导状态需要详细回顾患者的用药和物质使用史。应考虑尿毒症性脑病或肾功能衰竭等代谢紊乱，以及急性低血糖或高血糖。癫痫后麻痹（托德麻痹）、复杂性偏头痛或偏瘫性偏头痛以及高血压脑病是其他重要的鉴别诊断，必须基于临床病史和检查排除。
诊断检测要点
床旁检测
在评估疑似颅内事件患者时，毛细血管血糖是关键的床旁检测。随机血糖测量有助于排除低血糖或高血糖，因为低血糖特别可能模拟卒中样症状。快速识别和纠正血糖异常对于准确诊断和适当管理至关重要。
实验室检测
多项实验室检测提供关键诊断见解。全血细胞计数必不可少，因为白细胞增多可能提示感染或梗死，淋巴细胞增多与病毒性脑膜炎相关，中性粒细胞增多提示细菌性脑膜炎。血小板减少症可能指向出血倾向。测量尿素和肌酐的肾功能检测对于识别肾功能衰竭至关重要，而肝功能检测对于疑似肝病的患者很重要。国际标准化比值(INR) 测量有助于识别可能增加出血风险的凝血功能障碍。此外，在呼吸窘迫病例中，动脉血气检测用于评估呼吸衰竭或代谢紊乱。
心电图(ECG)
颅内疾病患者的ECG变化可能包括QT间期延长和ST-T波变化。这些发现可能提示儿茶酚胺诱导的心脏损伤，这是此类病例的潜在并发症。
毒理学筛查
当怀疑患者药物中毒或酒精使用时，毒理学筛查必不可少。应送血浆和尿液样本进行毒理学分析，以识别潜在有毒物质，帮助诊断并指导适当治疗。
影像学
影像学在ICH评估中起着关键作用。非对比头颅CT是准确识别急性ICH的首选方法，在此可见高密度病变。它也有效排除其他情况，如脑肿瘤、脑转移、颅骨骨折、脑积水、脑缺血和脑脓肿。此外，CT血管造影可检测潜在病因，如动脉瘤或血管畸形，建议对70岁以下患者进行，以评估ICH的血管起源。
虽然MRI和CT在检测急性ICH方面同样有效，但MRI在识别慢性ICH方面更优越。在大血管闭塞病例中，可能使用CT；然而，对于NIH卒中量表评分>6且头颅CT正常的患者，在咨询卒中神经科医生并评估禁忌症后，可考虑溶栓治疗。尽管MRI对急性卒中提供更高准确性，但其在急诊科的使用受时间和可用性的限制。
最后，胸部X光有助于识别肺水肿或由吸入或肺炎引起的实变等并发症，这些可能与颅内事件同时发生。
风险分层
ICH评分被广泛用作临床分级量表和沟通工具，以估计随后30天的死亡率并决定适当的护理方案。它通常与FUNC（原发性脑内出血患者功能结局）评分结合使用，后者预测ICH患者90天后的功能独立性。
ICH评分
ICH评分，范围从0到6，是一种临床分级系统，用于预测ICH患者的结局。根据特定标准分配分数：年龄超过80岁得1分，出血起源于幕下得1分，ICH体积超过30 ml得1分，出血延伸至脑室得1分，格拉斯哥昏迷评分(GCS)在5至12之间得1分，GCS评分为3或4得2分。
- 格拉斯哥昏迷评分（GCS评分为5-12 = 1分，GCS评分为3或4 = 2分）
- 年龄≥80岁 = 1分
- ICH体积≥30 mL = 1分
- 脑室出血存在 = 1分
- 出血起源于幕下 = 1分
在ICH评分中，1分对应13%的死亡率，2分对应26%，3分对应72%，4分对应97%，5分或更高表示100%死亡率。
FUNC评分
如前所述，FUNC评分是在医院入院时使用的临床工具，用于估计ICH后90天内实现功能独立性（定义为格拉斯哥结局评分为4或更高）的概率。FUNC评分包括以下类别。
- ICH体积（cm³）：
- 小于30 cm³：+4分
- 30–60 cm³：+2分
- 大于60 cm³：0分
- 年龄：
- 小于70岁：+2分
- 70–79岁：+1分
- 80岁或以上：0分
- ICH部位：
- 脑叶：+2分
- 深部：+1分
- 幕下：0分
- GCS评分：
- 评分≥9：+2分
- 评分≤8：0分
- ICH前认知障碍：
- 无认知障碍：+1分
- 有认知障碍：0分
功能独立性定义为格拉斯哥结局评分4或更高。根据评分解释，FUNC评分0–4的患者实现功能独立性的可能性为0%。5–7分对应幸存者中29%的可能性。8分时，可能性上升至48%。得分9–10的患者有75%的可能性获得独立性。最高分11对应幸存者中95%的功能独立性可能性。
管理
ICH的初始治疗目标集中在防止继发性脑损伤。这些包括防止出血扩大、监测和管理颅内压(ICP)升高以及处理其他神经和医学并发症。
分诊
急性ICH的院前管理优先考虑气道维护、心血管支持和快速转运至最近的急性卒中护理机构。
ABCD方法
- 气道：评估气道通畅性。仅当患者无法保护气道或处于呼吸窘迫时才进行插管。
- 呼吸：确保充分氧合，如果患者缺氧，给予补充氧气，目标是维持血氧饱和度高于94%。避免通气不足，因为二氧化碳分压增加可导致脑血管扩张并升高ICP。
- 循环：评估水合状态。所有疑似ICH患者最初应禁食，并开始静脉注射等渗盐水，以维持血清钠水平高于135 mmol/L。低血压应立即用液体替代治疗。高血压必须谨慎管理，以避免进一步并发症。
- 残疾：使用格拉斯哥昏迷量表(GCS)评估患者意识水平。每小时进行神经评估，监测恶化或ICP升高的迹象。
一般措施
- 头高位：将床头抬高至30度以上，以促进静脉引流并降低ICP。
- 镇静：对于插管患者，使用适当的镇静剂，如咪达唑仑，以确保患者舒适。
- 温度控制：对于体温高于38°C的患者，给予退热药，如对乙酰氨基酚。
- 头部位置：保持头部中立位置，避免颈部旋转或将静脉管线置于颈部，以防止静脉流出阻塞。
脑内出血的药物治疗方法（助记法：BCGO）
B：血压控制
血压管理对ICH至关重要。收缩压(SBP)目标应维持在140-160 mmHg之间，最好在就诊后1小时内使用静脉抗高血压药物实现。
C：凝血功能障碍管理
应停用所有抗凝剂和抗血小板药物，并在必要时给予逆转剂。血小板输注通常作用有限。抗凝剂及其逆转策略示例包括：
- 华法林：用维生素K、新鲜冰冻血浆(FFP) 或4因子凝血酶原复合物浓缩物(PCC) 逆转，因为它抑制维生素K依赖性凝血因子（II、VII、IX、X）。
- 普通肝素：用鱼精蛋白逆转，因为它与抗凝血酶III结合。
- 低分子量肝素：用鱼精蛋白逆转不完全，因为它抑制因子Xa。
- 达比加群：用伊达鲁珠单抗(Praxbind) 逆转，它直接结合并抑制凝血酶（因子IIa）。
- 口服Xa因子抑制剂（如阿哌沙班(Eliquis)、依度沙班(Lixiana, Savaysa)、利伐沙班(Xarelto)）：逆转选择包括andexanet alfa (AndexXa) 或4因子PCC。
G：血糖管理
血糖水平应维持在6-10 mmol/L范围内，以防止低血糖或高血糖，两者都可能加剧神经损伤。
O：渗透疗法
对于急性ICP升高或危及生命的占位效应患者，可考虑使用甘露醇或高渗盐水治疗。然而，这些疗法尚未显示能显著改善急性ICH患者的结局。
急性ICH患者有早期癫痫发作（ICH后一至两周内）和晚期（卒中后）癫痫发作的风险。早期癫痫发作可能自限，归因于与急性ICH相关的短暂神经化学变化。对于癫痫发作的患者，应立即开始静脉抗癫痫药物治疗，以降低复发性癫痫发作的风险，尽管抗癫痫治疗的价值尚不明确。
药物
拉贝洛尔（抗高血压药物）
- 剂量：(0.25-0.5 mg/kg)。初始静脉推注20 mg，随后每10分钟静脉推注20–80 mg（最大总剂量300 mg）。或者，在初始20 mg静脉推注后，可以0.5至2 mg/分钟的速率作为静脉负荷输注（最大总剂量300 mg）。
- 频率：根据需要每10分钟给药或作为输注。
- 最大剂量：300 mg总量。
- 注意事项：
- 始终询问食物或药物过敏史、支气管哮喘或心力衰竭病史。
- 拉贝洛尔在妊娠所有三个月均被归类为C类。
尼卡地平（抗高血压药物）
- 剂量：5至15 mg/小时静脉输注。达到所需血压后，将剂量减少至维持速率2–4 mg/小时。
- 频率：持续输注。
- 最大剂量：15 mg/小时。
- 注意事项：
- 避免用于急性心力衰竭患者。
- 冠状动脉缺血患者慎用。
苯妥英（抗癫痫药物）
- 剂量：15–20 mg/kg作为负荷剂量。
- 频率：每8小时给药一次。
- 最大剂量：100 mg。
- 注意事项：
- 始终检查食物或药物过敏史和任何心脏病史。
- 苯妥英在妊娠所有三个月均被归类为D类。
甘露醇（治疗高ICP——渗透性利尿）
- 剂量：2–4 ml/kg（12.5%），1.25–2.5 ml/kg（20%），或1–2 ml/kg（25%）。
- 频率：根据需要每2小时给药一次。
- 注意事项：
- 询问食物或药物过敏史。
- 甘露醇在妊娠所有三个月均被归类为C类。
手术
管理脑内出血(ICH)的手术方法通常包括减压性半颅切除术以清除血肿。当影像学发现提示需要紧急手术时，立即神经外科咨询至关重要。紧急手术干预的指征包括小脑ICH，其直径≥3 cm³或导致脑干受压，脑室出血(IVH) 伴阻塞性脑积水和神经功能恶化，以及大脑半球ICH伴危及生命的脑受压或阻塞性脑积水。这些情况需要迅速行动，以防止进一步的神经功能损害并改善患者预后。
特殊患者群体
儿科
儿童中的ICH主要是创伤性起源，通常由跌倒、车辆事故或虐待（如非意外创伤）导致的头部损伤引起。非创伤性原因较少见，但可能包括血管异常如动静脉畸形、凝血功能障碍或罕见遗传疾病。
老年科
自发性ICH的发病率随年龄显著增加，主要由于抗凝和抗血小板治疗广泛用于管理心血管和脑血管疾病。此外，老年人通常有高血压、糖尿病和高胆固醇血症等潜在疾病，这些疾病使他们易患血管脆弱和出血。需要仔细监测和量身定制的管理，以处理老年患者的出血和这些合并症。
孕妇
自发性ICH在孕妇中的风险升高，特别是在患有子痫前期、子痫或妊娠期高血压(PIH) 的孕妇中。这些情况与内皮功能障碍、血压升高和血管破裂风险增加相关。孕妇的管理涉及多学科方法，在必要时平衡母婴安全，关注血压控制和及时分娩。
何时收治此患者
所有ICH患者都应收入重症监护室(ICU) 进行综合管理。ICU收治对于密切监测和干预至关重要，因为神经状态可能迅速恶化，并且需要专业护理。这些患者需要多学科团队的参与，包括神经外科医生、神经科医生和重症监护专家，以解决护理的各个方面。
ICU收治的关键原因包括：
- 进一步调查：通常需要高级影像学，如CT血管造影或MRI，以确定出血的潜在原因（如动脉瘤、动静脉畸形）并评估脑积水或颅内压升高等并发症。
- 医学管理：严格控制血压、颅内压、血糖水平和凝血功能障碍对于防止继发性脑损伤和改善结局至关重要。
- 手术操作：患者可能需要紧急手术干预，如血肿清除、减压性颅骨切除术或脑室造瘘术，特别是在危及生命的占位效应、脑干受压或阻塞性脑积水的情况下。
- 康复规划：应尽早启动康复干预，以最大限度减少长期残疾。这包括物理治疗、职业治疗以及解决ICH后患者的心理和认知需求。
ICU为神经功能的持续监测、并发症管理以及对再出血或颅内压突然升高等紧急情况的快速反应提供了理想环境。收治确保了对自发性ICH后患者结局进行整体和系统的方法。
重新评估您的患者
紧急头颅CT完成，显示尾状核区域颅内出血。
在急诊科住院期间，她的GCS突然降至7/15（睁眼2分，言语2分，运动3分）。为保护气道进行了插管。重复头颅CT显示右侧颅内出血扩大，伴脑室延伸和中线移位。
神经外科团队进行了咨询，患者被送往进行紧急颅骨切除术和血肿清除。术后头颅CT显示血肿基本清除，中线移位得到纠正。重症监护团队逐渐撤除机械通气支持，她的GCS改善至10（睁眼3分，言语1分，运动6分）。
作者
穆罕默德·伊扎特·阿卜杜勒·哈迪(Muhammad Izzat Abdul Hadi)
穆罕默德·伊扎特·本·阿卜杜勒·哈迪是马来西亚吉兰丹州马来西亚理科大学医院的一名敬业的急诊医学专业人员。他于2007年在曼苏拉大学完成医学学位，随后于2019年获得马来西亚理科大学急诊医学硕士学位。他对医学研究的贡献包括2021年在《马来西亚急诊医学杂志》(M-JEM)上发表的两篇重要出版物。
伊斯卡西马尔·伊斯梅尔(Iskasymar Ismail)
伊斯卡西马尔博士是马来西亚博特拉大学(UPM)的急诊医师、高级医学讲师，以及UPM教学医院苏丹阿卜杜勒·阿齐兹沙医院(HSAAS)区域急诊卒中快速反应(RESQ)卒中急诊单元负责人。他积极参与将RESQ打造为HSAAS超急性卒中护理的专业服务，并与神经科和放射科团队合作制定协议和标准操作程序。伊斯卡西马尔博士是马来西亚卒中和颅内出血临床实践指南的活跃专家小组成员。
卡马鲁尔·阿瑞芬·巴哈鲁丁(Kamarul Aryffin Baharuddin)
卡马鲁尔·阿瑞芬·巴哈鲁丁博士是马来西亚吉兰丹州马来西亚理科大学(USM)的急诊医学教授和急诊医学专家。他于1998年获得医学学位，并于2006年完成研究生专科培训。他的研究兴趣包括神经急诊、疼痛管理、医学教育和医学中的人工智能。他目前是USM医学院学术副院长。他也是马来西亚急诊医师学院神经学特别兴趣小组(SIG)的成员之一。
埃琳·西蒙(Erin Simon)
埃琳·L·西蒙博士是美国东北俄亥俄医科大学的急诊医学教授。她是克利夫兰诊所急诊服务研究副主席，也是克利夫兰诊所巴特急诊科的医学主任。西蒙博士担任多个学术急诊医学期刊的审稿人。
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