案例
一名79岁女性患者，有高血压和心房颤动病史，正在服用阿哌沙班（apixaban），因突发头痛伴右侧偏瘫被救护车送入医院，症状始于就诊前1小时。患者否认类似症状史，目击症状发作的家属否认有创伤或癫痫活动。
生命体征：血压210/100 mmHg，心率100次/分，呼吸频率18次/分，体温37.6°C，血氧饱和度98%。
查体显示，患者清醒，能保护气道，格拉斯哥昏迷评分（GCS）为13分（睁眼4分，语言4分，运动5分），美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分为10分。抽取了初步实验室检查（全血细胞计数、电解质、肌酐、血糖和凝血功能），指尖血糖为110 mg/dl，患者被送往进行紧急非对比增强脑部CT扫描。
CT扫描不幸显示左侧壳核区域出血，体积约小于30 cc，无脑室内出血（IVH）证据。
背景
脑内出血（ICH），也称为出血性卒中，既常见又致命。ICH仅占所有卒中的五分之一，但死亡率接近50%，且永久性残疾率更高。因此，即使是经验最丰富的临床医生，ICH也可能是一种令人生畏的疾病过程。本文旨在阐明诊断方法，强调临床管理的关键点，并改善与患者及其家属的疾病特异性沟通。
表现、初步评估和诊断
ICH的历史线索包括局灶性神经功能缺损或类似卒中的症状。与缺血性卒中相比，ICH更可能表现为呕吐、血压升高、严重头痛和意识下降，尽管这些临床发现均不具有特异性。查体通常显示类似卒中分布的局灶性神经功能缺损。患者也可能表现为意识水平下降、嗜睡和昏迷。
ICH危险因素包括高龄、高血压、饮酒、吸烟、血管畸形、抗凝药物使用和脑淀粉样血管病（CAA）。ICH的遗传性估计为44%，尽管已识别的基因较少。载脂蛋白E是与CAA相关的一个已知遗传风险因素。
与往常一样，评估始于初步调查——评估气道、呼吸、循环和格拉斯哥昏迷评分（GCS），建立静脉通路，将患者置于监护仪上，并在必要时添加外源性氧气。接下来是更详细的次级调查，包括全面的神经系统检查。ICH患者需要仔细评估气道，因为其意识状态的改变可能导致昏迷、嗜睡或气道保护反射丧失。作为一般指导，GCS<8的任何ICH患者都应考虑插管。
对于疑似ICH，应尽快进行神经影像学检查，非对比增强CT（NCCT）是诊断的金标准。初步实验室检查通常包括全血细胞计数（CBC）、基础或完全代谢面板（BMP/CMP）、快速指尖血糖、凝血功能检查以及血型和配血。NIHSS可能有助于评估症状严重程度，而ICH评分等预后工具可提供有价值的预后信息。
要点——深部ICH病例中考虑高血压
高血压可导致小穿支动脉破裂，通常发生在脑干、小脑、基底节和丘脑。显著升高的平均动脉压（MAP）会导致保护性脑自动调节机制失效。最近的试验（ATACH I和II、INTERACT I和II）研究了早期积极降压的效果，但并未一致证明将目标收缩压<140 mmHg优于<180 mmHg。目前的共识建议将目标收缩压<160 mmHg作为合理方法。一线药物是拉贝洛尔（10-20mg静脉推注）和尼卡地平（5mg/小时滴定至目标）。
要点——浅表/外周ICH病例中考虑脑淀粉样血管病
与脑淀粉样血管病相关的ICH占所有自发性ICH的5-20%。CAA是由淀粉样β（Aβ）沉积在小至中等大小的皮层和软脑膜动脉中引起的。随着时间的推移，血管壁的破坏增加了出血风险，这通常表现为浅表出血。CAA通常影响60-90岁的人群。虽然高血压不会增加CAA的风险，但它会增加与CAA相关的ICH风险。
附加影像学检查
一旦诊断ICH，可以通过CT血管造影或数字减影血管造影评估血管。虽然在急诊科通常不需要这些检查，但这些影像学研究可能对神经科医生和神经外科医生在个案基础上具有诊断价值。出血的位置、大小和特征可用于估计血肿扩大、手术并发症和不良结局的可能性。
预后特征
ICH评分
ICH评分可以分级严重程度并预测30天死亡率。该评分易于使用，基于：GCS、年龄、ICH体积、IVH和出血来源。ICH评分有助于沟通和护理标准化，但创建者警告不要用于精确预测结局，因为对严重ICH早期撤除护理可能成为自我实现的预言。
血肿体积
血肿体积可以通过CT影像使用ABC/2技术计算。
A：CT切片中血肿最大直径
B：同一CT切片中垂直于"A"的最大直径
C：（包含血肿的CT切片数量）×（CT切片厚度）
2：近似血肿椭球形状的因子
血肿体积与GCS结合，是30天死亡率的强有力预测指标。实质出血体积≥60 cm³且GCS≤8预测30天死亡率为91%。相比之下，出血体积<30 cm³且GCS≥9预测30天死亡率为19%。
血肿扩大
与基线相比的血肿扩大尤其令人担忧，因为它与早期临床恶化相关。血肿扩大的风险在症状发作后立即最大。血肿扩大的其他预测因素包括初始影像上的大出血体积以及抗凝剂或抗血小板药物的使用。
点征
"点征"发生在对比剂外渗进入血肿时，导致CTA上血肿内出现亮斑。点征可能代表活动性出血，是血肿扩大和不良结局的预测指标。点征也与更高的手术并发症率相关，如术中出血、术后再出血和残留血肿。
脑室内出血
脑室内出血（IVH）是由血肿扩大进入脑室引起的，发生在半数ICH病例中。丘脑和尾状核出血以及较大的出血最可能导致IVH。人们曾假设血肿自发分解进入脑室会改善结局，但实际上与更差的临床结局相关。事实上，有IVH的患者出现不良结局的可能性是无IVH患者的两倍。
管理：做好基础工作
强有力的证据支持通过良好的保守管理显著改善临床结局。在急性卒中护理质量（QASC）试验中，作者证明改善发热、高血糖和吞咽功能障碍的管理可以改善出院后患者结局。美国心脏协会（AHA）和美国卒中协会（ASA）关于ICH的指南进一步强调了护理的基本要素。
- 床头应抬高30-45º以促进静脉血液引流。
- 应治疗发热。
- 应监测血糖，避免高血糖和低血糖。
- 将收缩压降至140 mmHg是安全的，并可能改善初始收缩压在150-220 mmHg且无急性血压治疗禁忌症患者的临床结局。这可以通过拉贝洛尔和尼卡地平安全实现。
- 应频繁进行神经系统检查，至少每小时一次，以监测恶化情况。
- 在任何口服摄入前应进行吞咽困难筛查。
- 抗血小板药物不应通过输注血小板来逆转。
- 不推荐常规使用预防性抗癫痫药物。在此情况下使用苯妥英与更差的临床结局相关。
- 临床癫痫发作应使用抗惊厥药物治疗，并应考虑持续脑电图监测，因为30%的ICH患者会表现出电癫痫活动。
抗凝逆转
紧急逆转抗凝，结合最佳血压管理，已被证明可以防止血肿扩大。华法林等维生素K拮抗剂应逆转至INR<1.4。美国血液学会（ASH）建议的逆转方法是静脉注射维生素K和4因子凝血酶原复合物浓缩物（PCCs）。PCCs相比新鲜冰冻血浆（FFP）具有优势，包括所需输注体积更小、不需要血型鉴定和解冻，且无输血反应风险。它们与维生素K相关ICH患者的INR更快正常化相关，但对临床结局的影响不太确定。ASH建议对口服直接Xa抑制剂的患者使用重组Xa（Andexxa）或4因子PCC，对达比加群患者使用idarucizumab，但承认支持证据的确定性较低。Idarucizumab是一种FDA批准的达比加群抗体逆转剂，可逆转其抗凝效果，应在可用时考虑。同样，Xa抑制剂阿哌沙班和利伐沙班在可用时可通过andexanet逆转。硫酸鱼精蛋白是肝素相关ICH的首选逆转剂。值得注意的是，抗血小板药物（如阿司匹林和氯吡格雷）不应通过输注血小板常规逆转，因为在PATCH试验中，这对自发性幕上脑内出血与更高死亡率相关。
诊断和管理颅内压
IVH可阻塞脑脊液（CSF）流出并导致颅内压（ICP）升高。脑灌注压（CPP），通过CPP = MAP-ICP计算，应目标为50-70 mmHg。使用甘露醇或高渗盐水的高渗治疗在降低ICP方面同样有效。将床头抬高30º已被证明可以降低ICP，而不会对脑氧合产生不利影响。在即将发生脑疝的紧急情况下，短暂过度通气（<2小时）以实现脑血管收缩可作为临时措施，但有脑缺血风险。
手术干预
在ICH病例中应紧急咨询神经外科，因为部分患者将从手术干预中受益。当IVC导致脑积水、意识水平下降或出现小脑幕切迹疝证据时，应考虑放置外部脑室引流管（EVD）。EVD既测量又通过引流脑脊液调节ICP。虽然理论上通过EVD引流血液也有益，但通常难以通过脑室导管实现。当前研究正在评估辅助溶栓药物以改善血液引流。
然而，手术更常保留给那些对药物治疗无效的患者。对于有脑积水或脑干受压证据的小脑血肿，建议进行血肿清除。对于恶化的幕上血肿患者，也可考虑手术血肿清除作为挽救生命的措施。在STICH I和II试验中，早期手术干预并未改善无IVH的浅表ICH患者的结局。
要点——后颅窝出血特别容易早期临床恶化。 影响小脑的ICH通常会导致局部占位效应，因为几乎没有空间来适应体积的增加。阻塞性脑积水和脑干受压可能迅速发生。建议对这些患者考虑早期手术减压。
延迟限制护理和DNAR指令
ICH的大多数死亡发生在初始住院期间。AHA和ASA已将撤除医疗支持和早期护理限制确定为不良结局的预测因素，他们将其描述为自我实现的预言。因此，AHA和ASA主张早期积极护理，并建议将新的"不尝试心肺复苏"（DNAR）指令推迟至住院至少第二天。
案例解决
给予4因子PCC以逆转她的阿哌沙班（andexanet alfa不可用），并通过拉贝洛尔（20mg静脉推注）和尼卡地平（5mg/小时）治疗高血压，目标收缩压<160 mmHg。CT血管造影确认了出血位置，并显示无血肿扩大、点征或血管畸形证据。咨询了神经外科，但由于无阻塞性脑积水迹象且出血位置深，不建议紧急手术干预。患者被收住ICU，在那里接受了吞咽困难筛查、持续脑电图监测、频繁神经检查和床头抬高。她的ICH评分为1，预测30天死亡率<20%。入院前，患者为完全复苏状态，新的护理限制讨论被适当延迟。经过一周的住院，她被转至神经康复科，在那里取得了显著的功能改善。出院时她有轻微的残留运动障碍。
要点
早期和积极的护理优化可以影响ICH的结局，尽管其预后令人担忧。最初，关键步骤包括：初步和次级调查、识别潜在ICH患者、迅速进行脑部非对比增强CT扫描。一旦确诊，立即抬高床头、保持收缩压<180 mmHg、逆转任何凝血功能障碍、咨询神经外科。手术干预，除少数重要例外外，仍保留给那些对药物治疗无效、迅速恶化或显示阻塞性脑积水迹象的患者。影像学发现和ICH评分等工具可帮助预后和与患者、家属及同事沟通。维持正常血糖和体温、预防误吸是基本但有意义的策略，可优化功能结局。虽然ICH的治疗选择在很大程度上是保守的，但认识到我们有能力影响结局对确保患者获得最佳护理至关重要。
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