脑出血
作者：安德烈·V·亚历山德罗夫（田纳西大学健康科学中心医学博士）
巴拉吉·克里希纳伊亚（田纳西大学健康科学中心医学博士）
审校：迈克尔·C·莱文（萨斯喀彻温大学医学院医学博士）
修订日期：2025年6月
版本号：v1035138
脑出血是指脑实质血管破裂导致的局灶性出血。通常病因是高血压。典型症状包括局灶性神经功能缺损，常伴有突发头痛、恶心和意识障碍。诊断依靠CT或MRI。治疗包括控制血压、支持治疗，部分患者需手术清除血肿。
主要出血部位为基底节区、大脑叶、小脑或脑桥。高血压最常累及壳核。也可发生在脑干其他部位或中脑。
病因
脑出血通常因慢性高血压导致小动脉粥样硬化破裂所致。此类出血通常体积大、单发且具有灾难性。其他可改变的危险因素包括吸烟、肥胖和高风险饮食（高饱和脂肪、反式脂肪和热量）。可卡因或拟交感药物可引发一过性严重高血压导致出血。
较少见的病因包括先天性动脉瘤、动静脉畸形、其他血管异常、创伤、霉菌性动脉瘤、脑梗死后出血转化、原发或转移性脑瘤、抗凝过度、血液病、颅内动脉夹层、烟雾病或出血性疾病。转移性脑出血常见于黑色素瘤、肾细胞癌和绒毛膜癌。
大脑叶出血（基底节区外的大脑叶血肿）主要由脑淀粉样血管病导致，常见于老年人。此类出血可能为多发且易复发。
病理生理
慢性高血压导致小穿支动脉形成微动脉瘤（Charcot-Bouchard动脉瘤），破裂后引发脑出血。
出血形成的血肿可向周围扩展并压迫邻近脑组织，引起神经元功能障碍。大量血肿会升高颅内压。幕上血肿及其水肿可导致小脑幕疝，压迫脑干并常引发中脑和脑桥继发出血。
若出血破入脑室系统（脑室内出血），血液可能导致急性脑积水，这是预后不良的独立预测因素。小脑血肿扩大可阻塞第四脑室，同样导致急性脑积水，或向脑干扩展。直径>3cm的小脑血肿可能引起中线移位或脑疝。
脑疝、中脑或脑桥出血、脑室内出血、急性脑积水或脑干扩展均可导致意识障碍，引发昏迷甚至死亡。
临床表现
脑出血症状通常始于突发性头痛，常见于活动时。但老年患者头痛可能轻微或缺失。意识丧失常见，常在数秒至数分钟内发生。恶心、呕吐、谵妄、局灶性或全身性癫痫也较常见。
神经功能缺损通常突发且进展。大脑半球大出血可导致偏瘫；后颅窝出血可引起小脑或脑干功能障碍（如凝视麻痹、眼肌麻痹、鼾式呼吸、针尖样瞳孔、昏迷）。
大约半数大出血患者在数日内死亡。存活者随血肿吸收意识逐渐恢复，神经功能缺损程度不一。部分患者神经功能缺损轻微，因出血对脑组织破坏程度小于梗死。
小出血可引起局灶性缺损但无意识障碍，头痛和恶心症状轻微甚至缺失。小出血可能类似缺血性卒中。
诊断
- 神经影像学检查
突发性头痛、局灶性神经功能缺损和意识障碍提示脑出血，尤其在存在危险因素的患者中。
需与以下情况鉴别：
- 缺血性卒中
- 蛛网膜下腔出血
- 其他急性神经功能缺损（如癫痫、低血糖）
应立即床边检测血糖。完整血细胞计数和凝血检查（国际标准化比值[INR]、部分凝血活酶时间[PTT]）需进行。
紧急CT或MRI检查。神经影像学通常可确诊。若影像学未见出血但临床怀疑蛛网膜下腔出血，需行腰穿检测黄变症。
出血早期CT血管造影（CTA）可显示血肿内对比剂外渗（点征），提示活动性出血且血肿可能扩大，预后不良。
治疗
- 支持治疗
- 控制可改变的危险因素
- 选择性手术清除（如>3cm的小脑血肿）
治疗包括支持治疗和危险因素控制。
抗凝和抗血小板药物禁忌。若患者使用抗凝药，应尽可能逆转其作用，根据指征给予新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物、维生素K或血小板输注。直接口服抗凝药的拮抗剂包括达比加群的依达赛珠单抗，以及阿哌沙班和利伐沙班的Andexanet alfa。
根据美国心脏协会/美国卒中协会2022指南，若收缩压在150-220mmHg且无急性降压禁忌症，可安全降至140mmHg。若收缩压>220mmHg，可用静脉持续输注尼卡地平积极降压，精细调节剂量并频繁监测，使收缩压降低10-15%。目标为避免血压峰值和波动，确保持续控制并改善功能预后。建议维持血压接近140/80mmHg并监测以防低血压。对入院时收缩压>150mmHg患者，快速降至<120mmHg可能导致不良后果（如急性肾损伤）。
3cm的小脑半球血肿可能引发中线移位或脑疝，手术清除常可挽救生命。早期清除大叶部大血肿也可能挽救生命，但再出血常见且可能加重神经功能缺损。深部脑血肿早期手术因手术死亡率高且神经功能缺损严重，通常不推荐。
因脑积水预示预后不良，外科医生可放置脑室外引流快速降低颅内压，该操作可挽救生命。
仅当患者发生癫痫时使用抗癫痫药物，不常规预防性使用。
治疗参考文献
- Greenberg SM, Ziai WC, Cordonnier C, 等. 2022自发性脑出血患者管理指南. Stroke. 53(7):e282-e361, 2022. doi:10.1161/STR.0000000000000407.
要点
- 脑出血常突发严重症状（如剧烈头痛、意识丧失、呕吐），但老年患者可能头痛轻微或缺失，小出血可能类似缺血性卒中。
- 立即进行CT/MRI和床边血糖检测。
- 重要支持治疗包括逆转抗凝和控制血压：收缩压150-220mmHg时降至140mmHg；>220mmHg时静脉持续输注尼卡地平积极降压。
- 避免血压波动，维持收缩压<140mmHg但不低于130mmHg。
- 大叶部大血肿和>3cm小脑半球血肿考虑手术清除。
- 对出现脑积水和颅内压升高征象的患者考虑放置脑室外引流。
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