引言
急性心肌梗死（AMI）在≤40岁患者中较为罕见，但会造成显著的发病率、心理困扰和经济负担[1]。约10%的AMI住院患者年龄低于45岁，凸显了对该群体研究的必要性[2]。与老年患者相比，年轻AMI患者传统风险因素（如高血压、糖尿病）较少，但吸烟、肥胖以及自发性冠状动脉夹层或冠状动脉痉挛等非动脉粥样硬化病因的发生率更高，常与物质滥用相关[3,4]。
全球趋势显示，年轻人群中肥胖和血脂异常日益增多，吸烟在该年龄组AMI病例中的贡献率达62%–90%[5-7]。冠心病家族史同样增加风险，尤其在急性冠脉综合征中[2]。Bhardwaj等[1]的研究表明，年轻AMI患者以男性为主且多为单支血管病变，不同于老年患者常见的多支血管病变。本研究旨在描述单中心≤40岁年轻成人AMI的特征，重点关注临床表现、风险因素、血管造影结果及管理策略，以指导预防措施。
材料与方法
本回顾性横断面研究分析了沙特阿拉伯达曼穆瓦萨特医院心血管科2020年6月至2023年5月的档案数据。纳入标准为20–40岁、经冠状动脉造影（CAG）确诊AMI的患者。AMI诊断依据第四版全球统一定义，需具备急性心肌缺血的临床证据及心脏肌钙蛋白（cTn）水平升高或降低至第99百分位以上，伴或不伴ST段抬高[8]。排除年龄<20岁或>40岁、cTn无法检测的患者。从病历中提取临床表现、心血管风险因素（如高血压、糖尿病、吸烟、肥胖）、CAG结果及治疗数据。肥胖定义为体重指数（BMI）>30 kg/m²。40岁年龄截点与既往定义“年轻”AMI患者的研究一致，确保临床相关性和充足样本量[1,4]，20岁下限排除罕见儿科病例。连续抽样共纳入91例患者，符合本中心该年龄段年均30–35例AMI的估计（年均经皮冠状动脉介入治疗约1200例）。数据采用描述性统计分析（连续变量用均值±标准差，分类变量用频数/百分比），使用SPSS 26版。研究经机构审查委员会批准（编号2023-D-002），所有参与者均签署知情同意书。
结果
2020年6月至2023年5月共研究91例AMI患者（平均年龄35.9岁±3.4岁，96.7%为男性）（表1）。多数患者肥胖（43.9%，BMI>30 kg/m²）或超重（35.2%）。高脂血症是最常见风险因素（69.2%），其次为吸烟（49.5%）、糖尿病（33.0%）、高血压（26.4%）和冠心病家族史（20.9%）（表3）。
表1 研究参与者人口统计学特征，n（%）
| 参数 | 数值 |
|---|---|
| 年龄（均值±标准差，岁） | 35.9 ± 3.38 |
| 性别 | 男性 88 (96.7) 女性 3 (3.3) |
| 总参与者 (n) | 91 |
患者BMI普遍偏高（30.7 kg/m²±5.8 kg/m²），其中40例（43.9%）肥胖（BMI>30 kg/m²），32例（35.16%）超重（BMI 25–29.9 kg/m²）（表2）。
表2 体重指数分布，n（%）
| 类别（kg/m²） | 数值 |
|---|---|
| 消瘦（<18.5） | 0 |
| 健康（18.5–24.9） | 19 (20.87) |
| 超重（25–29.9） | 32 (35.16) |
| 肥胖（>30） | 40 (43.9) |
| 体重指数（均值±标准差） | 30.7 ± 5.8 |
传统缺血性心脏病风险因素与老年患者相近：24例（26.37%）患高血压；30例（33.0%）患糖尿病，包括2例（2.2%）1型糖尿病、28例（30.8%）2型糖尿病和8例（8.8%）住院期间新诊断病例；63例（69.2%）存在高脂血症，其中25例（39.68%）为新诊断；49.45%患者吸烟；20.88%患者一级亲属有缺血性心脏病家族史（表3）。
表3 心血管风险因素分布，n（%）
| 风险因素 | 测量值 |
|---|---|
| 高血压 | 是 24 (26.37) 否 67 (73.63) |
| 糖尿病 | 是 30 (32.97) 否 61 (67.03) 1型糖尿病 2 (2.2) 2型糖尿病 28 (30.76) 新诊断糖尿病 8 (8.79) |
| 血脂异常 | 是 63 (69.23) 否 28 (30.76) 新诊断血脂异常 25 (39.68) |
| 吸烟状态 | 是 45 (49.45) 否 46 (50.54) |
| 缺血性心脏病家族史 | 是 19 (20.88) 否 72 (79.12) |
| 总参与者 (n) | 91 DM：糖尿病 |
ST段抬高型心肌梗死（STEMI）最常见（57.1%），其中前壁STEMI占比最高（38.5%），其次为下壁STEMI（16例，17.58%）；非STEMI占42.86%（表4）。
表4 入院诊断分布，n（%）
| 入院原因 | 测量值 |
|---|---|
| STEMI | 是 52 (57.1) 否 39 (42.86) 前壁STEMI 35 (38.46) 下壁STEMI 16 (17.58) 侧壁STEMI 1 (1.1) |
| 非STEMI | 是 39 (42.86) 否 52 (57.1) |
| 总参与者 (n) | 91 STEMI：ST段抬高型心肌梗死 |
超声心动图评估显示，平均射血分数为47.8%±12.9%。节段性室壁运动异常（SWMA）分布为：前壁及心尖部运动减弱（21.98%）、下壁/后壁运动减弱（21.98%）、前间隔运动减弱（10.99%）、心尖部运动消失（6.59%）、弥漫性运动减弱（13.19%）和侧壁运动减弱（6.59%）（表5）。
表5 超声心动图结果，n（%）
| 参数 | 数值 |
|---|---|
| 节段性室壁运动 | 正常 17 (18.68) 下壁/后壁运动减弱 20 (21.98) 前间隔运动减弱 9 (10.99) 心尖部运动消失 6 (6.59) 前壁及心尖部运动减弱 20 (21.98) 弥漫性运动减弱 12 (13.19) 侧壁运动减弱 6 (6.59) |
| 射血分数范围（均值±标准差） | 47.8% ± 12.92% |
| 总参与者 (n) | 91 |
冠状动脉造影显示，左前降支动脉（LAD）受累最频繁（78.0%），其次为右冠状动脉（RCA）（54.9%）、左回旋支动脉（LCX）（44.0%）、左主干（LM）（5.5%）和室间隔支（5.5%）（表6）。单支血管病变常见（72.5%），其次为双支（8.8%）和三支血管病变（5.5%）；LAD是最常见的罪犯血管（56.04%），其次为RCA（18.68%）和LCX（12.09%）（表6）。
表6 冠状动脉造影结果，n（%）
| 参数 | n = 91 |
|---|---|
| LM | 正常 86 (94.51) 显著病变 4 (4.4) 完全闭塞（夹层） 1 (1.1) |
| LAD | 正常 20 (21.98) 显著病变 23 (25.28) 非显著病变 12 (13.19) 完全闭塞 18 (19.78) 次全闭塞 9 (9.89) 血栓 4 (4.39) 桥血管 3 (3.3) D1总数 12 (2.2) |
| LCX | 正常 51 (56.04) 显著病变 16 (17.58) 非显著病变 18 (19.78) 完全闭塞 3 (3.3) 次全闭塞 2 (2.2) 夹层 1 (1.1) |
| RCA | 正常 41 (45.05) 显著病变 11 (12.09) 非显著病变 20 (21.98) 完全闭塞 9 (9.89) 次全闭塞 8 (8.79) 血栓 2 (2.2) |
| 室间隔支 | 正常 86 (94.51) 显著病变 1 (1.1) 非显著病变 4 (4.4) n = 79 |
| 罪犯血管 | LAD 51 (56.04) RCA 17 (18.68) LCX 11 (12.09) n = 84 |
| 受累血管频率 | 单支血管病变 66 (72.53) 双支血管病变 8 (8.79) 三支血管病变 5 (5.49) LM+三支血管病变 4 (4.4) LM+双支血管病变 1 (1.1) |
| LAD：左前降支动脉；LCX：左回旋支动脉；LM：左主干；RCA：右冠状动脉 |
造影显示83.5%患者存在阻塞性冠状动脉疾病（CAD），14.3%为非阻塞性冠状动脉的急性心肌梗死（MINOCA），2.2%检出冠状动脉夹层。在冠状动脉正常患者中，1例（1.1%）诊断为应激性心肌病（心碎综合征），经左心室造影证实；另1例（1.1%）为严重主动脉瓣反流继发的扩张型心肌病（表7）。
表7 冠状动脉造影最终诊断，n（%）
| 最终诊断 | n = 91 |
|---|---|
| 阻塞性CAD | 76 (83.51) |
| 非阻塞性冠状动脉的急性心肌梗死 | 13 (14.28) |
| 非阻塞性CAD | 5 (5.5) |
| 冠状动脉正常 | 6 (6.59) |
| 应激性心肌病 | 1 (1.1) |
| 主动脉瓣反流继发心肌病 | 1 (1.1) |
| 冠状动脉夹层 | 2 (2.2) |
| 无阻塞性病变 | 1 (1.1) |
| 有阻塞性病变 | 1 (1.1) |
| CAD：冠状动脉疾病 |
管理策略包括：经皮冠状动脉介入治疗（PCI）伴球囊扩张及支架置入（74.7%），其中单药物洗脱支架（DES）占62.64%；血栓抽吸无支架置入（2.2%）；8.8%转诊行心脏外科手术，包括冠状动脉旁路移植术（CABG）（6.6%）、CABG联合主动脉瓣置换术（AVR）（1.1%）及AVR联合Bentall手术（1.1%）；保守药物治疗（6.6%）；冠状动脉正常无需CAD治疗（7.7%）（表8）。患者特征总结见表9。
表8 管理策略，n（%）
| 结论 | n = 91 |
|---|---|
| 介入治疗 | 78 (85.71) |
| PCI | 总数 68 (74.72) PCI+1 DES 57 (62.64) PCI+2 DES 6 (6.59) PCI+3 DES 1 (1.1) PCI+5 DES 1 (1.1) PCI+1 DES+1 DEB 1 (1.1) PCI+2 DES+1 DEB 1 (1.1) PCI+1 DES+3 DEB 1 (1.1) |
| 血栓抽吸 | 2 (2.2) |
| 心脏外科手术 | 总数 8 (8.79) 多支血管病变行CABG 6 (6.59) 多支血管病变行CABG+AVR 1 (1.1) AVR+Bentall手术 1 (1.1) |
| 药物治疗 | 6 (6.6) |
| 冠状动脉正常 | 7 (7.7) |
| AVR：主动脉瓣置换术；CABG：冠状动脉旁路移植术；DEB：药物洗脱球囊；DES：药物洗脱支架；MVD：多支血管病变；PCI：经皮冠状动脉介入治疗 |
表9 患者特征总结，n（%）
| 参数 | 数值 (n = 91) |
|---|---|
| 年龄（岁，均值±标准差） | 35.9 ± 3.4 |
| 男性 | 88 (96.7) |
| 体重指数（kg/m²，均值±标准差） | 30.7 ± 5.8 |
| 肥胖（>30） | 40 (43.9) |
| 超重（25–29.9） | 32 (35.2) |
| 风险因素 | 高脂血症 63 (69.2) 吸烟 45 (49.5) 糖尿病 30 (33.0) 高血压 24 (26.4) 冠心病家族史 18 (20.9) |
| 临床表现 | STEMI 52 (57.1) 非STEMI 39 (42.9) |
| 冠状动脉造影结果 | 阻塞性CAD 76 (83.51) 非阻塞性冠状动脉的急性心肌梗死 13 (14.28) 冠状动脉夹层 2 (2.2) |
| 管理策略 | 经皮介入 70 (76.92) 手术 8 (8.79) 药物治疗 6 (6.6) 冠状动脉正常 7 (7.7) |
| CAD：冠状动脉疾病；STEMI：ST段抬高型心肌梗死 |
讨论
本研究揭示≤40岁年轻AMI患者以男性为主（96.7%），肥胖率高（43.9%），主要风险因素为高脂血症（69.2%）和吸烟（49.5%），这与Bhardwaj等[1]的发现一致。患者平均BMI达30.7 kg/m²±5.8 kg/m²，79.12%超重或肥胖。既往文献表明肥胖是年轻成人最常见风险因素[4]，肥胖者更易并发高血压、糖尿病及血脂异常，导致心血管疾病发病率和死亡率升高[5]。吸烟作为冠心病最重要且一致的风险因素，贡献率达62%–90%[6,7]，本研究中49.45%患者为现吸烟者（既往研究报道达78.5%[9]）。典型年轻AMI患者多为超重/肥胖、高脂血症及吸烟者，因此针对肥胖或冠心病家族史年轻人群实施靶向筛查项目、推广戒烟运动至关重要。
与多支血管病变和高血压高发的老年AMI患者不同，本队列单支血管病变比例高（72.5%），高血压率较低（26.4%）[10]，提示其病理生理机制主要由吸烟、肥胖等可改变因素驱动，而非慢性血管改变。
本研究的临床意义在于预防机会：39.7%的高脂血症和8.8%的糖尿病为新诊断病例，突显对有冠心病家族史（20.9%）年轻人群进行常规筛查的必要性。吸烟存在于近半数病例中，是公共卫生干预的关键靶点，戒烟可显著降低AMI发生率[6]。本研究MINOCA率（14.3%）与既往研究一致（Al-Ali等[11]报告15.6%；von Korn等[12]报告8.8%），强调对冠状动脉痉挛等非动脉粥样硬化病因需采用血管内超声（IVUS）、光学相干断层成像（OCT）等先进诊断技术。
血管造影显示，年轻AMI患者中STEMI多于非STEMI；冠状动脉疾病最常累及LAD；LAD为最常见罪犯血管，其次为RCA和LCX；LAD区域节段性室壁运动异常最频繁，这与Anjum等[13]和Fournier等[14]的研究结果相符。相比经典AMI人群，年轻患者干预更简单（62.6%仅需单支架），反映CAD范围较小，与Andreenko等[15]研究一致。但冠状动脉夹层（2.2%）在本队列中较少见，尤其见于1例25岁产后女性（表现为广泛前壁STEMI，LAD、LCX及LM夹层），凸显需关注年轻女性非传统病因，如Tweet等[16]所述。这些差异支持针对年轻AMI患者采用个体化诊疗策略以优化预后。
欧洲指南明确定义了非阻塞性CAD的评估：MINOCA诊断需满足三条件：(1) AMI确诊；(2) CAG显示非阻塞性冠状动脉（狭窄<50%），包括冠状动脉正常（狭窄<30%）或轻度动脉粥样硬化（狭窄30%–50%）；(3) 无其他特定疾病（如心肌炎、肺栓塞）证据[8]。需IVUS、OCT或心血管磁共振等辅助诊断。本研究14.29%的AMI患者CAG无显著狭窄，与Al-Ali等[11]（15.6%）和von Korn等[12]（8.8%）结果一致。
无阻塞性CAD的缺血性胸痛（ANOCA/INOCA）常被漏诊漏治，主因诊断工具局限。其机制为：(1) 冠状动脉微血管功能障碍导致应激时心肌灌注不足；(2) 静息时微血管痉挛。确诊需侵入性CAG评估内皮非依赖性微血管功能（腺苷反应）、内皮依赖性功能（乙酰胆碱反应）及血管痉挛[18]。准确诊断微血管功能障碍至关重要，因其与主要不良心血管事件风险增加相关。冠状动脉造影正常不等于血管正常，ANOCA/INOCA与心血管事件风险升高相关，强调对此类患者进行全面冠状动脉血管检测的必要性[19]。
结论
年轻AMI患者以肥胖男性为主，高脂血症和吸烟是关键风险因素，多表现为ST段抬高型心肌梗死和单支血管病变，适合经皮冠状动脉介入治疗。高血压、糖尿病和高脂血症等传统风险因素在年轻人群中日益增多，且患者常未意识到自身状况及潜在并发症。通过筛查项目及早发现并规范治疗将显著影响年轻成人AMI的一级预防。戒烟预防与干预仍是降低该群体AMI发病率的关键靶点。
致谢
我们衷心感谢艾哈迈德·阿提夫·埃尔贝基博士（Dr. Ahmed Atef Elbekiey）、艾哈迈德·穆斯塔法博士（Dr. Ahmed Mostafa）及导管室技术员埃亚德·阿布·萨德先生（Mr. Eyad Abu Saad）在研究全程中提供的宝贵指导、深刻讨论和坚定支持。他们的专业知识与鼓励极大丰富了本研究工作。
【全文结束】