心房颤动在旁路传导患者中的发生率及其长期预后关联
Gesa von Olshausen1,2*† Jonas Schwieler1,3 Hamid Bastani1,3 Tara Bourke1,3 Ott Saluveer1,3 Nikola Drca1,3 Astrid Paul-Nordin1,3 Emmanouil Charitakis1,3 Fahd Asaad1,3 Serkan Saygi1,3 Yusuf Turkmen1,3 Emma Svennberg1,3 Finn Åkerström1,3 Mats Jensen-Urstad1,3 Frieder Braunschweig1,3
- 1卡罗林斯卡大学医院心内科，瑞典斯德哥尔摩
- 2慕尼黑工业大学医院医学部I科（心内科、血管科、呼吸科），德国慕尼黑
- 3卡罗林斯卡学院医学部心肺疾病单元，瑞典斯德哥尔摩
研究目的：本研究旨在探讨旁路传导（AP）患者中心房颤动的发生率及其与短暂性脑缺血发作（TIA）/脑卒中和长期随访死亡率的关系。
研究方法：通过卡罗林斯卡消融登记系统纳入2005-2018年间首次接受AP消融术的1302例患者，并通过国家患者登记系统和死亡原因登记系统进行随访。
研究结果：患者平均年龄41.7±15.7岁，60.9%为男性。在长达10年（中位随访时间6.8年，四分位距3.9-9.9年）的随访中，111例（8.5%）患者出现新发或复发性心房颤动。多变量分析显示，既往房颤史、高脂血症、较高BMI和年龄增长是房颤发生的独立危险因素。全因死亡率和TIA/脑卒中发生率分别为2.7%（35例）和2.2%（28例）。多变量分析证实，随访期间出现的房颤与这两个终点事件均独立相关。
研究结论：本大型消融AP患者队列显示长期随访中房颤发生率高达8.5%。房颤的发生与全因死亡率和TIA/脑卒中显著相关。因此建议对AP消融术后患者，特别是既往有房颤病史者，进行密切的房颤监测。
引言
房室折返性心动过速（AVRT）是一种常见的室上性心动过速，其特征是存在可使心房和心室直接电传导的附加传导通路（AP）。这种AP与房室结构成折返环路，导致反复发作的快速心动过速。大多数AP患者在窦性心律时静息12导联心电图呈现预激特征性delta波，但相当比例的患者预激缺失（"隐匿传导"）。具有预激和临床AVRT者诊断为Wolff-Parkinson-White综合征。男性AP患病率高于女性（1）。
导管消融AP已成为有症状或复发性AVRT的首选治疗方法，成功率高且并发症少（2）。对于无症状但存在预激的患者，建议进行侵入性电生理检查评估风险（如有指征进行消融），因其具有突发心脏死亡风险（3）。
在AP患者中，房颤发生率报告范围为9%-24%（4-7），显著高于普通成年人群（约3%）（8）。总体而言，房颤增加全因死亡率和包括脑卒中在内的发病率风险。在AP前向传导的患者中，房颤可能导致快速心室反应，进而恶化为心室颤动导致心脏骤停和死亡（9）。
因此，评估AP患者房颤风险对于早期诊断和治疗至关重要。然而，目前关于AP消融术后长期随访患者中房颤发生率的系统分析数据有限。本研究旨在评估AP消融术后患者房颤的发生率和危险因素，并探讨随访期间房颤与短暂性脑缺血发作（TIA）/脑卒中及全因死亡率的关系。
研究方法
研究方案与实施
纳入2005年1月至2018年9月在卡罗林斯卡大学医院接受电生理手术的全部患者。手术期间前瞻性收集患者特征和手术细节，并录入计算机数据库。
由瑞典医疗和社会事务委员会管理的国家患者登记系统和死亡原因登记系统提供了死亡日期和原因、基线合并症及特定原因住院数据（基于ICD-10编码）。通过瑞典公民个人识别号码整合各登记系统数据。本研究及登记系统关联获得瑞典伦理审查局（diarienummer: 2019-00086）批准，符合《赫尔辛基宣言》。根据研究批准，无需个体患者知情同意。
研究队列与术后随访
选择接受AP消融术或AP风险评估电生理检查的患者队列以确保AP诊断可靠性。纳入2005年1月1日至2018年9月30日期间首次接受AP导管消融的连续患者（≥18岁）。基线房颤史定义为索引手术前6年内发生的房颤。AP导管消融术根据既往描述的常规和当地标准进行（10,11）。所有患者自索引手术之日起随访至死亡、移民或研究结束（2018年12月31日）。
研究终点
主要终点包括新发或复发性房颤、全因死亡率和短暂性脑缺血发作/脑卒中。房颤和TIA/脑卒中在住院和门诊随访中诊断。研究变量定义见补充表S1。
统计分析
连续变量以均数±标准差或中位数（四分位距）表示。分类变量以频数和百分比描述。评估十年随访期间临床结局，进行单变量和多变量反向逻辑回归分析确定新发或复发性房颤、全因死亡率和TIA/脑卒中住院的危险因素。多变量模型纳入单变量分析中p<0.05的因素。因纳入所有可用AP患者，未进行样本量计算。所有统计检验和置信区间均为双侧，显著性水平0.05。使用SPSS 29版软件（IBM Corp.）进行分析。
研究结果
基线特征与首次AP导管消融术特征
2005年1月1日至2018年9月30日，共进行16,417例侵入性电生理手术（12,247名患者）。最终纳入1,302例符合标准的AP患者进行分析（补充图S1）。平均年龄41.7±15.7岁，793例（60.9%）为男性。基线时116例（8.9%）患者既往诊断房颤。表1展示研究对象基线特征，表2列示索引手术特征。
平均随访时间6.9±3.7年（中位6.8年，四分位距3.9-9.9年）。
研究终点：房颤、全因死亡率和短暂性脑缺血发作/脑卒中
10年随访期间，111例（8.5%）患者出现新发或复发性房颤（见图1）。自AP消融术至房颤诊断的平均时间为1.8±2.2年。排除既往房颤患者后，54例（4.6%）出现新发房颤。在基线有房颤史的患者中，57例（49.1%）出现复发。多变量分析显示（补充表S2），既往房颤史、高脂血症、较高BMI和年龄增长是房颤发生的独立危险因素。表3和补充图S2显示随访结束时不同年龄组的房颤患病率。
图1 10年随访后房颤事件生存的Kaplan-Meier分析
表3 随访结束时不同年龄组的房颤患病率
10年随访后，全因死亡率2.7%（35例），心血管死亡率0.7%（9例）。多变量分析显示糖尿病、随访期间房颤发生、动脉高血压和高龄是全因死亡率的独立危险因素（补充表S3）。
短暂性脑缺血发作/脑卒中发生率2.2%（28例）。多变量分析显示，随访期间房颤发生、既往TIA/脑卒中史和高龄是其独立危险因素（补充表S4）。
讨论
本大型AP消融术后队列研究显示，长期随访中房颤发生率高达8.5%。校正协变量后，房颤发生仍与全因死亡率和短暂性脑缺血发作/脑卒中独立相关。
据我们所知，这是关于AP消融术后房颤发生率及其长期预后关系的最大研究。AP消融时平均年龄41.7±15.7岁及男性占比较高与既往研究一致（1,6）。随访期间房颤新发或复发率8.5%高于瑞典普通人群数据（8），处于AP患者既往报道的较低范围（4-7）。既往房颤史、高脂血症、较高BMI和高龄仍是房颤发生的独立危险因素，与既往研究结果一致（4,7）。
随访结束时不同年龄段的房颤患病率显著升高（<60岁5.8%；60-69岁8.7%；70-79岁13.4%；≥80岁40%），明显高于瑞典普通人群数据（<60岁0.6%；60-69岁4.2%；70-79岁9.7%；80-89岁13.4%；≥90岁9.0%）（8）。AP患者房颤发生可能涉及多种机制，如AVRT自发转化为房颤、AP的电特性、AP对心房结构的影响、心房肌固有易损性（12,13）、交感神经兴奋和迷走神经抑制（14）以及年龄增长的影响。逆传多纤维AP的存在也与房颤诱发性相关（15）。多项研究显示AP成功消除后房颤发生率下降，提示AP可能在部分患者房颤发生中起重要作用（16）。然而，部分AP患者消融术后仍会发生房颤，表明部分患者AP消融后房颤易感性持续存在（15）。复发性房颤可能与房颤自然病程有关。在未消融人群中，房颤会随时间进展（如从阵发性到持续性），尤其在结构性心脏病或心房重构存在时（17）。因此，既往房颤患者的复发可能符合该病程，不一定与AP相关。
本研究中，49.1%（57/116）的既往房颤患者在AP消融术后复发。由于本研究为回顾性设计，无法准确评估AP消融对房颤发生的具体影响程度。然而，鉴于较高的房颤发生率，对既往房颤且CHA2DS2-VASc评分有意义的患者，应重新考虑AP消融后的抗凝治疗。
与我们既往的房室结折返性心动过速（AVNRT）患者研究（18）相比，AP患者更年轻、男性比例更高、合并症负担更低。这可能解释了AP患者随访结束时房颤患病率低于AVNRT患者（但仍显著高于普通人群数据）。
由于随访期间房颤发生与全因死亡率和短暂性脑缺血发作/脑卒中独立相关，建议对AP消融术后患者进行更密切的临床监测和随访，特别是既往房颤患者，强调密切随访的重要性，并在考虑停用抗凝治疗时需谨慎。
研究局限性
所有数据均来自单一电生理中心，其他中心结果可能存在差异。
房颤消融术后随访未采用强化监测（如定期动态心电图、远程电话监测或植入式循环记录器），仅基于住院和门诊就诊数据，可能遗漏无症状房颤病例。然而，本队列反映了具有实际临床价值的真实世界数据。
无法完全排除房颤与AVRT之间的误分类，特别是在非心内科医生随访时可能将AVRT误诊为房颤。
约10%的AP患者未记录能量应用方式。根据记录，大多数患者仍接受了消融治疗，少数患者可能仅接受了包含风险评估的电生理检查。
主要分析已接受AP消融的患者，因此结果可能与疑似但未接受消融的患者不同，因AP消融本身可能影响房颤发生率。
本研究未包括所有房颤治疗方法（包括药物和消融治疗）的管理信息。
研究结论
本大型AP消融术后队列研究显示长期随访中房颤发生率高达8.5%。随访期间房颤发生与全因死亡率和短暂性脑缺血发作/脑卒中独立相关。因此建议对AP消融术后患者进行更密切的房颤监测，特别是既往有房颤史的患者。
数据可用性声明
支持本研究结论的原始数据将由作者在无不当限制的情况下提供。
伦理声明
本研究涉及的人体研究已获瑞典伦理审查局（diarienummer: 2019-00086）批准。研究遵循当地立法和机构要求。根据国家立法和机构要求，无需参与者或其法定监护人/直系亲属签署书面知情同意书。
作者贡献
GvO：概念形成、数据整理、正式分析、资金获取、调查、方法论、验证、撰写初稿及修改稿。JS：数据整理、正式分析、撰写修改稿。HB等其余作者均参与数据整理、正式分析和撰写修改稿。FB：概念形成、数据整理、正式分析、撰写初稿及修改稿、方法论、项目管理、资源支持、监督。
研究资助
本研究获得了德国研究基金会（DFG）对G.O.的资助（OL 605/1-1）。
利益冲突
GvO接受过阿斯利康公司演讲费。ND接受过Biosense Webster和美敦力公司咨询费。AP-N接受过强生公司演讲费。ES获得斯德哥尔摩郡委员会（临床研究员职位）、瑞典研究理事会（DNR 2022-01466）、瑞典心肺基金会、CIMED资助，并接受过雅培、阿斯利康、百时美施贵宝-辉瑞、强生公司的机构讲座费。FA担任雅培和强生公司顾问。MJ-U担任强生和美敦力公司顾问并获得美敦力公司研究资助。FB曾担任美敦力和百多力公司试验的委员会成员。FB所在单位因担任行业相关活动的主席或演讲者获得报酬。FB本人未因这些活动直接获得报酬。
其余作者声明，本研究在无任何商业或财务利益冲突的情况下进行。
生成式人工智能声明
作者声明本手稿撰写过程中未使用生成式人工智能技术。
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