摘要
肥胖在认知障碍人群中高度流行，但由于对依从性和安全性的担忧，减肥手术在此群体中常被低估。本综述旨在评估认知障碍肥胖成人接受减肥手术的结局，聚焦体重减轻、认知功能、总体健康和术后风险。对11项研究进行系统分析，包括病例报告、队列研究和初步试验，这些研究调查了智力残疾、神经发育障碍或获得性认知功能障碍成人接受减肥手术的结局。结局包括超额体重减轻率（EWL）、认知变化、共病缓解和术后并发症。多数研究报道了显著的体重减轻，尽管略低于正常认知人群（EWL范围31.1%-90%）。术后数周内观察到记忆和执行功能等认知领域的改善。减肥手术还显著改善了糖尿病和高血压等共病。然而，风险包括营养缺乏和依从性差，尤其在术前认知功能较低的患者中。强有力的护理人员支持和结构化随访项目是长期成功的关键预测因素。当实施定制支持系统时，减肥手术可成为认知障碍成人的安全有效干预措施。认知筛查和个性化术后护理对优化结局至关重要。
关键词：减肥与代谢外科、胃肠外科、微创外科
引言
减肥手术作为重度肥胖的既定干预手段，可提供显著且持续的体重减轻，同时改善代谢健康并减少肥胖相关共病，如2型糖尿病、高血压和阻塞性睡眠呼吸暂停。除生理健康益处外，新兴证据表明减肥手术可能通过减少系统性炎症和增强脑氧合机制影响认知功能。值得注意的是，肥胖在非获得性认知障碍人群（如智力残疾、神经发育障碍和神经退行性疾病）中尤为普遍。尽管减肥手术在普通人群的效益已获证实，其在认知障碍患者中的有效性和安全性仍存争议。
临床和研究后果
通过Scopus、Web of Science和Medline进行全面文献检索，筛选过去15年发表的关于认知障碍肥胖成人减肥手术结局的研究。使用"减肥手术"、"认知障碍"、"智力残疾"和"体重减轻"等关键词确保广泛相关研究的选择。应用布尔运算符（AND, OR）优化检索。初始检索获得241项研究，经纳入排除标准筛选后保留11项最终分析，均以英文发表（表1）。
纳入标准：近15年发表、聚焦18岁以上成人、以英文撰写的研究；研究需针对智力残疾（如唐氏综合征）、神经退行性疾病（如阿尔茨海默病、帕金森病）或获得性认知功能障碍（如创伤性脑损伤、中风）患者的减肥手术结局，且至少报告以下一项：体重减轻结果、代谢改善、认知功能变化、术后依从性或心理效应。
排除标准：仅关注认知正常患者、综述类文章或无原始数据的研究。数据提取聚焦研究设计、样本特征、手术类型、体重减轻结果、代谢改善、认知功能评估、术后依从性和并发症（图1）。
通过定性综合分析发现，所有纳入研究均发表于高质量同行评审期刊。这种系统性方法确保了对认知障碍肥胖成人减肥手术结局的聚焦和高质量评估。
多项研究显示，尽管结局可能因认知能力和手术方式而异，减肥手术在认知障碍肥胖患者中仍能实现临床显著的体重减轻。
在Cazzo等人的研究中，两名患者（一例普拉德-威利综合征，一例唐氏综合征）术后一年分别实现55%和90%的超额体重减轻率。Daigle等人报道，6名终身认知障碍患者的平均超额体重减轻率在33.7个月随访中达到31.1%，但个体结果差异较大。Heinberg和Schauer描述了一名边缘智力功能患者在4.5年内维持74%超额体重减轻率，归因于结构化的术前术后支持。同样，Vermeer等人显示，认知或精神共病患者四年内平均总体重减轻27.4%，略低于普通人群但具临床疗效。
短期结果也显示持续体重减轻。Spitznagel等人报道术后4-6周内体重减轻6.6%-16.2%。另一项纵向研究发现患者体重指数在36个月内从45.11降至31.69 kg/m²，早期认知表现（如记忆、工作记忆和创造力）预测长期疗效。
这些研究中，术前或术后早期认知功能越佳，体重减轻和长期体重维持效果越好。
研究显示减肥手术显著改善代谢健康，包括糖尿病缓解、心血管标志物改善和炎症减少。Cazzo等的研究证实了这两例报告病例中肥胖相关疾病的显著改善。普拉德-威利综合征患者原先的糖耐量受损和行走障碍完全缓解，唐氏综合征患者的高血压术后消失。两人都表现出脂质谱改善（低密度脂蛋白和甘油三酯降低，高密度脂蛋白升高），表明即使认知障碍患者，减肥手术也能提供超越体重减轻的广泛健康益处。
然而，认知障碍可能影响这些健康改善的管理。执行功能和记忆较差的个体可能难以坚持药物治疗、饮食建议和医疗随访，影响长期结果。Spitznagel等进一步证实，尽管减肥手术与2型糖尿病、高血压和血脂异常的改善相关，但术后低依从率（如不良饮食习惯、运动不足、蛋白质摄入不足）会阻碍疗效，尤其在认知功能障碍者中。
Bianciardi等还确认了肥胖相关共病（高血压、糖尿病、睡眠呼吸暂停）的改善。但术前暴食症患者更易长期体重反弹，凸显术后首年需持续行为干预。另一项研究强调，认知功能较低的患者可能难以维持生活方式改变，导致疗效欠佳。约16.2%的参与者在12周至36个月内出现体重反弹，强化了认知能力对维持健康益处的重要性。
Daigle等报道认知障碍患者常伴多种肥胖相关共病，体重减轻越多越可能缓解共病。重要的是，强大的社会支持系统增强了术后依从性，包括饮食限制和随访出席。同样，Heinberg和Schauer记录了睡眠呼吸暂停、高脂血症、哮喘和胃食管反流的显著改善或缓解，病例还显示癫痫发作频率减少，强调结构化教育和术后认知障碍患者监测的价值。
Vermeer等发现，尽管包括认知障碍患者的神经精神病学队列在身体健康相关生活质量改善幅度略小于普通人群，但结果仍具临床显著性。跨学科支持对增强长期健康结局至关重要。
最后，Alosco等发现2型糖尿病和高血压等共病改善，抗高血压药物使用减少。神经影像学结果显示大脑结构变化，包括皮层增厚和血管效率提高，提示可能的神经保护作用。但某些区域灰质减少和脑血流减少提示这些变化可能源于代谢改变而非直接认知益处。
Tucker等的研究检查了减肥手术对重度肥胖个体脑血管反应性（CVR）和认知功能的影响。肥胖患者术前认知功能低于正常体重对照组，但术后两周认知表现改善17%，14周改善21%。尽管这些认知改善未直接与CVR或大脑中动脉（MCA）血管扩张变化相关，但60%患者术前MCA血管收缩消除提示某些大血管改善。研究暗示代谢或激素变化可能促进早期认知恢复，但确切机制尚不明确。
Manderino等探讨了减肥手术候选人的预先存在的认知缺陷，发现执行功能、记忆回忆和注意力转换障碍。这些缺陷与较差的情绪识别能力相关，可能影响心理幸福感和社会互动。该研究提出了疑问：具有此类障碍的个体术后是否能获得认知改善，或继续在此领域挣扎。
同样，Spitznagel等发现5.3%的减肥手术候选者存在临床显著认知障碍，亚临床记忆、注意力和执行功能缺陷常见。这些障碍与术后指南依从性较低相关。研究强调早期术后成功更受术前认知状态影响，而非潜在的术后改善。
Bianciardi等还强调术前执行功能在长期体重管理中的重要性。规划、问题解决和冲动控制的认知缺陷与适应不良饮食行为和术后建议依从性较低相关。但该研究未测量术后认知变化，留下关于手术诱导认知改善的问题。
更多认知增强的证据来自一项研究显示，术后12周记忆和执行功能显著改善，持续至36个月。术后36个月仍观察到记忆和执行功能改善。然而，该研究强调早期术后认知表现是长期成功的重要预测因素，提示需要为基线功能较低的患者提供额外支持。
Cazzo等的研究报告称，两名认知障碍患者术后未出现主要并发症，对照组均未发生蛋白质-热量营养不良（胆胰分流或Roux-en-Y胃旁路术后常见担忧）。强有力的护理人员支持被认定为确保遵循饮食指南和随访护理的关键，强化了长期监测对维持健康结果和预防营养相关问题的重要性。
虽然Manderino等未聚焦物理并发症，但强调了认知障碍患者与减肥手术相关的心理风险。这些患者可能更易患抑郁症、焦虑和社交退缩，术后因身体形象改变和情绪识别障碍可能加重。这凸显了术后心理筛查和支持的重要性。
Spitznagel等将认知功能障碍与术后关键指南依从性差相关联，包括蛋白质摄入、维生素补充和体育活动。尽管多数早期物理并发症（如恶心、感染、贫血、轻度狭窄）在随访时已解决，但研究提示认知障碍增加营养缺乏和体重反弹风险。定制干预（如结构化提醒和简化计划）可能有助于降低这些风险。
Bianciardi等还强调术后持续心理健康评估的必要性。尽管精神病理学未直接与体重减轻结果相关，但抑郁和自残风险在初始体重减轻期后仍升高。研究还指出老年患者效果较差，可能由于长期共病和代谢反应降低。
额外发现证实，记忆和执行功能的认知障碍会阻碍饮食和运动计划的依从性，增加营养并发症和长期疗效欠佳的可能性。这些患者可能需要结构化、个性化的术后护理支持。
Daigle等报道其队列中无主要并发症或死亡，尽管一名患者因术后发热短暂再入院。研究强调独立功能较低的患者可能面临更高风险，突出谨慎患者选择和全面支持系统的重要性。
Heinberg和Schauer同样观察到无主要手术并发症。然而，其病例需要更频繁随访，初始饮食依从性存在挑战。通过结构化、持续支持最终实现成功。该研究还提出知情同意和智力残疾患者接受减肥手术适宜性的伦理考虑，该群体常被排除在此类干预之外。
本综述检查了过去15年发表的研究中认知障碍肥胖成人接受减肥手术的结局，考虑了此期间手术技术的进展。与先前包括成人和儿童人群且不限制出版日期的综述相比，本分析提供了更聚焦且符合当代的相关证据合成。
多数研究报道认知障碍患者术后超额体重减轻具有临床显著性，但减轻幅度受认知障碍类型和严重程度、结构化支持系统存在以及患者基线执行功能的影响。执行功能（冲动控制、注意力和规划）较高的患者实现更大体重减轻且更易维持。
与仅行为干预相比，手术干预在智力残疾和肥胖患者中似乎提供更大且更持续的体重减轻。虽然Spanos强调基于生活方式的策略，我们的综述显示当手术干预在结构化和支持性框架内实施时，即使在认知脆弱人群中也能产生有利结果。因此，多学科和个性化方法仍是成功的关键。
新兴证据表明，减肥手术可能改善认知功能，甚至在预先存在认知障碍的个体中。本综述包含的多项研究观察到记忆、执行功能和注意力领域的改善，最早在术后两周出现，某些病例持续三年。这些改善尤为重要，因为肥胖、系统性炎症、胰岛素抵抗和脑灌注之间存在强关联，已知这些都是认知衰退的促成因素。
术后认知改善的机制尚未完全明确，但提出多种假设，包括脑氧合增加、血管反应性改善、促炎细胞因子水平降低以及重大体重减轻后的代谢调节改善。某些神经影像学研究记录到结构脑变化，如皮层增厚和白质完整性改善，进一步支持神经可塑性恢复的可能性。
重要的是，认知改善程度受基线认知状态调节。轻度障碍或边缘智力功能患者可能经历更显著的认知收益，可能因其更能参与术后建议并从增强的代谢健康中获益。相反，更严重智力残疾患者可能经历稳定而非戏剧性改善，这仍是对抗进一步衰退的宝贵结果。
然而，文献也显示认知结果的显著变异性。某些研究报道某些亚组中最小或无改善，而其他研究警告术后可能出现神经精神风险，如情绪不稳定或身体形象改变适应不良。这些混合结果突显了术前术后个体化认知筛查的重要性，以及整个恢复过程中持续心理社会支持的必要性。
虽然Thiara等展示精神病人群术后一致认知改善，但其研究也强调区分神经发育条件和获得性认知功能障碍的需要，因为恢复轨迹可能不同。我们的综述支持相似结论，显示手术相关的认知益处在配对结构化术后护理和密切随访时最显著。
总体而言，证据支持认知改善的可能性，甚至在某些情况下可能在认知障碍个体中发生。然而，需要更多研究，特别是纵向研究和标准化神经心理学评估，以完全表征这些认知变化的性质、时间线和可持续性。
虽然减肥手术通常被认为是安全的，但认知障碍患者面临独特风险，可能影响手术结局和长期健康。此人群中最常报告的并发症包括营养缺乏、心理困扰、术后指南依从性差以及体重反弹可能性增加。
智力或神经认知障碍患者可能难以完全理解和遵守复杂的饮食指示、补充方案和术后体力活动建议。记忆、规划和注意力的认知缺陷可能导致蛋白质摄入、维生素补充或补水不一致，增加贫血、维生素B12缺乏和脱水风险。
除物理并发症外，多项研究报告了术后情绪和行为障碍发生率升高。包括情绪波动、抑郁症状、焦虑和适应快速身体形象变化困难。情绪调节对先前存在精神病共病或情绪识别障碍的患者尤其具有挑战性，这在此人群中很常见。
虽然本综述中多数研究报告重大手术并发症率（如感染或吻合口漏）较低，但长期非依从风险仍是最重要的关注之一。这对减肥手术患者尤其关键，因为术后成功高度依赖持续的生活方式改变，需要认知参与和行为一致性。
护理人员参与作为保护因素在多项研究中显现。接受日常支持（如餐食准备、药物提醒和随访交通）的患者并发症更少且护理协议依从性更好。这些发现与神经发育和精神病人群的先前文献一致，其中结构化支持系统反复证明可减轻不良结果并增强治疗依从性。相反，缺乏持续监督或结构的患者更容易遭遇身体和心理挫折。
有趣的是，少数研究报告在某些认知障碍患者中并发症率低于预期，特别是当强大支持系统存在时。例如，Vermeer等指出尽管有精神病共病，患者仍实现了临床有意义的体重减轻且并发症有限。同样，Heinberg和Schauer记录了一名边缘智力功能患者的长期成功，表明个体和环境因素可能抵消认知障碍通常相关的风险。
在此背景下还出现伦理和法律考量，特别是知情同意问题。某些患者可能缺乏完全理解减肥手术性质、风险和长期要求的认知能力。在这种情况下，应包括心理学家、法律监护人和伦理顾问的多学科团队参与，确保决策符合患者最佳利益并尊重其自主权。
尽管存在这些担忧，重要的是在此人群中死亡率仍较低，通常与手术本身无关。通过定制教育、结构化术后计划和持续监测的实施，许多这些风险可以成功缓解。
研究局限性
本综述存在多项局限性。首先，合格研究数量较少，因为多数为病例报告或初步研究，统计效力有限，无法进行荟萃分析。此外，认知障碍的异质性（包括普拉德-威利综合征、唐氏综合征和获得性障碍）限制了统一比较的能力。多数报告随访期较短，3-4年以上的长期认知和代谢结果未知。此外，多数数据源自西方国家，可能限制结果对其他人群的普遍性。
建议
为优化认知障碍成人减肥手术结局，建议采用多项整合策略。所有已知或疑似认知缺陷的候选者应接受全面的术前神经心理学评估。这使临床医生能够识别可能影响患者术后指令依从性和长期生活方式维持能力的障碍（如执行功能障碍或记忆问题）。
手术过程应由减肥外科医生、心理学家、营养师、初级保健提供者以及必要时法律或伦理顾问组成的多学科团队指导。这种协作方法确保患者的医疗、认知和心理社会复杂性得到充分解决。术前教育必须根据患者的认知水平定制，使用简化语言、视觉辅助、重复和积极护理人员参与以增强理解和记忆。
术后护理应高度结构化，包括定期随访预约、明确书面药物、饮食和体力活动指示，并强调一致性。负责任的护理人员在支持患者过程中发挥关键作用。护理人员应接受培训和指导，涉及任务如管理药物、规划餐食和协调随访。
持续心理监测至关重要，因为认知障碍个体术后可能面临情绪困扰、身体形象不满和社会孤立风险增加。应将心理健康服务纳入术后护理以支持心理健康。对于决策能力有限的患者，必须设置伦理保障措施。这可能包括法律监护权和伦理委员会咨询，确保知情同意有效且手术决定符合患者最佳利益。
最后，未来研究应侧重纵向研究和随机对照试验，调查此人群中减肥手术的长期代谢、心理和认知结局。此类研究对于指导临床实践和增强认知障碍个体手术干预的安全性和有效性至关重要。
结论
减肥手术是体重减轻和代谢健康改善的有效干预措施，但其成功高度依赖患者依从性和认知能力。智力残疾患者可从手术中显著受益，但需要额外支持、结构化生活方式改变和长期监测以优化结局。未来研究应侧重于增强依从性和最小化认知及心理障碍的定制干预。
财务披露：作者声明本研究未获得任何财务支持。
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