重点摘要
- 新型肾脏替代技术相比传统血液透析可增强中分子清除
- 需开展研究明确中分子清除与改善临床结局的因果关系
自20世纪中期发展以来，维持性血液透析彻底改变了终末期肾病治疗，使其从绝症转变为可控慢性病。尽管透析可维持生命，但患者仍面临预期寿命缩短、心血管风险升高、持续炎症反应、蛋白质能量消耗和生活质量下降等问题。
通过改进对传统透析难以清除的较大尿毒症毒素（即"中分子"）的清除，是改善终末期肾病患者预后的潜在突破方向。采用新型透析器（"中截断"技术）或对流机制（血液透析滤过）的替代疗法可实现更高效的中分子清除。这些技术已在国际广泛应用，近期正逐步进入美国市场，为突破当前治疗瓶颈带来重要契机。
这一关键转折点不仅关乎新技术应用，更需要开展基础科学研究：深入理解中分子的病理作用，建立先进的清除技术与临床获益之间的直接因果关系。下一代透析的发展取决于我们在技术革新与科学严谨性之间的平衡能力，这将开创以患者为中心的新治疗时代。
临床挑战
中分子是一组在终末期肾病患者体内蓄积的多样化溶质。它们不仅是肾功能衰竭的生物标志物，更与慢性炎症、内皮功能障碍、血管钙化、免疫失调和神经认知障碍密切相关。
但要区分这些分子在复杂尿毒症环境中的独立影响极具挑战。其作用往往受炎症状态、营养状况和残余肾功能等多因素影响。尽管研究显示中分子与全因死亡、心血管死亡、住院率和认知衰退显著相关，但直到近年才有技术条件验证其对临床相关结局的直接影响。
新兴解决方案
学界已认识到传统血液透析清除中分子的局限性，两种解决方案前景可期：
高通量在线血液透析滤过（HDF）
结合对流与扩散清除方式，在单次治疗中达到至少23升对流体积时，相比传统透析可显著提升β2-微球蛋白和游离轻链的清除率。
中截断透析膜技术
可在常规透析设备上高效清除中大分子毒素，主要通过扩散机制清除。相比HDF需要特殊水处理系统，中截断透析器可兼容传统水处理系统。短期研究已证实其可显著降低炎症生物标志物并改善患者报告结局。
长期随访显示两种模式均能有效控制这些溶质。重要的是，HDF和中截断膜技术在中分子清除效果上均显著优于传统血液透析。
临床结局与证据缺口
这些技术的真正价值在于将生化指标改善转化为临床获益。
CONVINCE大型多国随机对照试验显示：采用平均25.3L对流体积的HDF治疗组，相比高通量透析组全因死亡率显著降低。具体数据显示：当对流体积≥23L时，全因死亡率下降23%，尽管心血管死亡和住院率未见改善。该试验还显示身体机能和认知功能的适度改善，但其他研究尚未证实整体生理或心理健康评分的显著提升，且不同研究间死亡率改善幅度存在差异。
中截断透析器的证据基础尚不成熟。现有短期研究仅证实替代终点指标和炎症标志物改善，但缺乏高质量大规模随机试验验证其对死亡率和住院率的影响，特别是在美国患者中的疗效数据。
开展严谨的结局导向研究将有助于：明确HDF和中截断技术的临床获益，揭示中分子的因果效应，验证可预测患者结局的有效替代终点。
发展路径：严谨研究与以患者为中心的护理
当前挑战不仅是技术问题，更是解锁下一代透析治疗潜力的重要机遇。
建立中分子清除与临床获益的因果关系需满足：
- 开展大样本多中心随机对照试验，确保足够统计效能检测全因死亡、心血管事件和住院率等硬终点差异；
- 精准设计试验方案，明确定义患者人群、标准化透析处方及严密监测安全结局（如白蛋白丢失和营养状态）；
- 验证可预测临床结局的可靠生物标志物和替代终点。
这些原则构成了近期启动的MODEL试验的基础。该研究首次直接比较中截断透析器与高通量透析，专门设计用于建立中分子清除与临床结局的因果关系。由DaVita资助的该试验计划纳入5000例患者，历时2年，将提供关于死亡率、住院率等关键结局的循证证据。
MODEL试验还将深化对中分子的理解，为基于最新证据和患者偏好的共同决策提供依据，推动护理质量持续提升。这是确立透析治疗新标准的重要历史时刻。
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