烟雾病综合征与格雷夫斯病患者并发急性脑梗死合并甲状腺危象的病例报告

急性脑梗死合并甲状腺危象：一例烟雾病综合征与格雷夫斯病共病患者的病例报告

韩国忠南大学医学院附属医院神经外科

通讯作者：南泰京（韩国首尔东jak区黑石路102号忠南大学医学院神经外科，邮编06973）

摘要

格雷夫斯病等甲状腺功能亢进相关烟雾病综合征（MMS）是一种罕见疾病，可导致甲状腺毒症性缺血性卒中。一名43岁女性因右侧肢体无力入院，脑磁共振成像显示左额叶小梗死灶。脑血管造影证实多支颅内血管闭塞性病变。数日后，患者因甲状腺危象出现神经功能恶化及脑梗死加重。甲状腺功能检测结果：促甲状腺激素（TSH）＜0.01 μU/mL（参考值0.55–4.78 μU/mL）；三碘甲状腺原氨酸＞8.0 ng/mL（参考值0.77–1.81 ng/mL）；游离甲状腺素（T4）9.47 pmol/L（参考值11.4–22.6 pmol/L）；TSH受体抗体37.10 U/L（参考值0–10 U/L）。经甲巯咪唑、卢戈氏液及氢化可的松治疗甲状腺危象后，甲状腺功能得到控制，神经功能缺损改善。本例提示格雷夫斯病等甲状腺功能亢进应纳入烟雾病综合征病因鉴别诊断范畴，甲状腺危象合并脑血管病可致高死亡率和致残率，需及时诊断并强化治疗。

关键词：烟雾病综合征，格雷夫斯病，脑梗死，甲状腺危象

引言

烟雾病（MMD）是一种罕见的慢性脑血管病，表现为双侧颈内动脉狭窄-闭塞继发脑底部特征性烟雾状血管形成。存在明确相关疾病的患者归类为烟雾病综合征（MMS），而无已知危险因素的特发性患者则诊断为MMD。公认的相关疾病包括镰状细胞贫血、唐氏综合征、神经纤维瘤病及罕见的格雷夫斯病（GD）等甲状腺功能亢进。甲状腺功能亢进合并烟雾状血管病是一种可导致甲状腺毒症性缺血性卒中的罕见病症。基础疾病为烟雾病综合征的患者若发生甲状腺危象（甲状腺功能亢进失控的内分泌急症），将显著增加死亡率和致残率。此外，甲状腺毒症、急性梗死与MMD的诊断时序差异可能导致患者需在内分泌科、神经内科及神经外科间转诊，对神经外科医师而言临床经验相对稀缺。本文报告一例MMS合并GD患者并发急性脑梗死与甲状腺危象的病例。

病例描述

43岁女性因右侧肢体无力在当地医院就诊，弥散磁共振成像（MRI）显示左额叶小梗死灶（图1A）。经补液及抗血小板保守治疗后，3天后神经功能恶化：右侧无力加重并新发左侧无力及构音障碍，意识水平降至嗜睡状态，遂转诊至我院。

入院时格拉斯哥昏迷评分（GCS）为9分（E2V2M5），上肢肌力Ⅲ/I级，下肢Ⅳ/III级，血压175/80 mmHg，心率150次/分，心电图提示快速心室率心房颤动。复查MRI（含弥散及灌注序列）显示梗死范围较前显著扩大（图1B）。脑血管造影显示双侧颈内动脉末端闭塞，伴烟雾状血管形成及双侧额叶侧支循环不良，符合MMD诊断（图2）。患者入住重症监护室接受补液及抗血小板保守治疗。数日后突发癫痫，生命体征显示高血压、心动过速及38.5℃发热，心电图仍为快速心室率房颤，胸片示心脏扩大。经抗癫痫药物控制发作后，采用胺碘酮及β受体阻滞剂进行节律与心率控制治疗。家属提供病史显示患者既往有甲状腺功能亢进。甲状腺功能检测：TSH＜0.01 μU/mL；三碘甲状腺原氨酸＞8.0 ng/mL（参考值0.78–1.81 ng/mL）；游离T4 9.47 pmol/L；TSH受体抗体37.10 U/L。经内分泌科会诊，甲状腺危象评分（Burch-Wartofsky评分）达85分，确诊为甲状腺危象。启动甲巯咪唑、卢戈氏液及氢化可的松治疗甲状腺功能障碍。经3周重症监护治疗后转至普通病房，神经功能经康复训练逐步改善。出院时意识嗜睡，上肢肌力Ⅲ/II级，下肢Ⅲ/II级。6个月后意识清醒，简易精神状态检查（MMSE）27/30分，上肢肌力V/IV级，下肢V/V级，改良巴氏日常生活能力（ADL）指数91/100分，继续服用GD及癫痫药物。

讨论

格雷夫斯病异常合并烟雾状血管病可导致甲状腺毒症性缺血性卒中。Kushima等首次报道2例GD患者先出现甲状腺毒症症状后发生卒中。迄今文献已记载约50例GD与MMD共病病例。

GD（毒性弥漫性甲状腺肿）是一种影响甲状腺的自身免疫病，为甲状腺功能亢进最常见病因。1835年爱尔兰外科医生Robert Graves首次描述该病，由甲状腺刺激免疫球蛋白（TSI）介导，其作用类似TSH，促使甲状腺过度分泌激素。GD女性患病率约3%，男性0.5%，多发于40-60岁，病因涉及环境与遗传因素综合作用，可能由身心应激或感染诱发。

尽管GD合并MMD的发病机制尚未阐明，但推测GD相关的自身免疫机制及甲状腺功能亢进状态下的交感神经过度激活，在颅内动脉狭窄-闭塞性病变中起关键作用。其他合并MMS的疾病（如抗磷脂综合征、系统性红斑狼疮、结核病等）均有明确的自身免疫病理机制或累及脑动脉的血管炎。即使非血管炎性疾病如唐氏综合征（与MMS相关）也可能存在自身免疫病因。

本例患者既往GD未规范服药，甲状腺危象风险极高。甲状腺危象虽罕见，但并发症死亡率高。典型症状包括高热（常＞40℃）、心动过速/心律失常、高血压、呕吐腹泻及躁动，常由未控制的甲亢、抗甲状腺药物中断、手术创伤或感染诱发。其病理机制涉及甲状腺激素急性大量释放、相对肾上腺功能不全、交感神经亢进及外周组织对甲状腺激素反应增强，导致多器官系统功能障碍（胃肠、心血管、肝、体温调节及中枢神经系统），并与血栓栓塞事件相关。甲亢相关房颤和室性心律失常易引发心源性脑梗死。危象死亡常因休克、多器官衰竭或弥散性血管内凝血（DIC）导致，心源性脑梗死总体死亡率10%-30%。甲状腺毒症状态下，过量甲状腺激素可影响血管反应性及脑灌注功能，从而加剧MMD患者的缺血性脑血管症状。本例患者在既往缺血性卒中应激后3天神经症状恶化，经甲状腺危象治疗后症状改善。表1总结了既往类似病例的临床与影像学数据、治疗及转归。Jang等报告1例41岁女性急性脑梗死期间发生甲状腺危象（Burch-Wartofsky评分90分），经强化治疗后癫痫、不明原因发热及神经症状改善。Kang等也报道GD甲亢加剧MMD所致急性脑梗死的类似病例。

本例虽属罕见，但及时诊断与管理对改善MMD合并GD患者的卒中预后至关重要。缺血性脑血管事件可成为甲状腺危象的危险因素。若GD合并MMD患者发生脑梗死或短暂性脑缺血发作，应立即启动治疗。此外，甲状腺功能恢复正常后，维持长期 euthyroid状态对预防MMD患者甲亢复发必不可少。我院治疗方案包括口服抗甲状腺药物、抗血小板剂及糖皮质激素。GD管理对预防复发至关重要，但即使GD控制良好，烟雾状血管病仍可能进展。

结论

本文报告一例MMS合并GD患者并发急性脑梗死与甲状腺危象的罕见病例。需注意甲状腺危象与脑血管意外在MMS和GD患者中同时发生将显著提高死亡率和致残率，及时诊断与强化治疗对挽救生命至关重要。因此，若合并MMD和GD病史的患者出现神经症状，神经外科医师应考虑进行甲状腺功能检测以排查甲状腺危象，并立即启动强化治疗。

参考文献

（注：根据要求已删除所有参考文献及URL链接，仅保留正文核心内容）

图1

脑磁共振成像。（A）初始弥散像，（B）进展期弥散像。双侧额叶梗死范围扩大。

图2

脑血管造影。（A）右侧颈内动脉，（B）左侧颈内动脉，（C）左侧椎动脉。双侧颈内动脉末端狭窄-闭塞伴烟雾状血管。

表1

8例患者临床数据总结

（注：表格根据原文精简关键信息，删除冗余字段，保留核心临床数据）

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