引言
脑出血是全球致死率第二高的疾病[1,2]。本文系统阐述自发性（非外伤性）脑出血的发病机制、流行病学、临床特征及诊断要点。脑出血占所有脑卒中的10%，其中基底节区出血占70.6%、丘脑16.8%、脑叶4.2%、脑干7%、小脑1.4%[3]。
病因学
高血压性血管病是自发性脑出血最主要病因。在老年人群中，脑淀粉样血管病是脑叶出血的最常见原因，而儿童则以血管畸形为主。高血压性出血常发生于基底节区（壳核70.6%）、丘脑（16.8%）及脑干（7%）。
发病机制
高血压性脑出血与小动脉硬化病变密切相关。这些血管供应脑桥、中脑（基底动脉穿支）、丘脑（大脑后动脉P1/P2段）、壳核及尾状核（大脑中动脉M1段）。高血压性血管病变还可能通过白质病变机制解释白质损伤与出血风险的关联[5]。
流行病学
全球非外伤性脑出血占所有卒中9-27%。伊朗巴博尔地区研究显示患病率从28.4%（2018年）降至22%，而其他研究显示出血性卒中占16%[1,14,15]。
风险因素
主要风险因素包括高血压（OR=4.91）、高龄、脑淀粉样血管病及抗凝治疗。研究发现：
- 高血压使出血风险增加2倍以上[16,19]
- 伊朗研究显示61例脑出血患者中37.7%伴有高血压[14]
- 锌血清水平升高与伊朗巴博尔地区卒中显著相关[23]
- 低钠血症（66%患者存在）与出血性卒中严重程度相关[2]
临床表现
临床症状因出血部位和体积差异而不同：
- 基底节区出血：常见偏瘫、偏身感觉丧失、同向偏盲
- 丘脑出血：可导致垂直凝视麻痹、瞳孔缩小
- 小脑出血：表现为步态不稳、呕吐、颈强直
- 脑干出血：特征性针尖样瞳孔
- 脑叶出血：癫痫发生率较高（15%患者）
诊断评估
头颅CT平扫是首选检查方法，可显示高密度血肿。MRI梯度回波序列（GRE）对超急性期出血检测敏感度达92%。CT血管造影"斑点征"（spot sign）预测血肿扩大灵敏度达61%，特异度94%[35]。
影像学特征
| 出血部位 | 典型表现 | 并发症风险 |
|---|---|---|
| 壳核 | 偏瘫、凝视麻痹 | 脑积水（38.6%） |
| 丘脑 | 意识障碍、垂直凝视麻痹 | 高死亡率（45.7%） |
| 小脑 | 共济失调、颈强直 | 手术需求（22.2%） |
治疗原则
初始治疗目标包括：
- 控制血压（收缩压<140 mmHg）
- 降低颅内压（甘露醇20% 1g/kg iv）
- 纠正凝血功能障碍（INR>1.4时使用PCC）
- 癫痫预防（苯二氮䓬类）
预后因素
多因素分析显示死亡率独立预测因素：
- 机械通气需求（OR=3.36）
- 脑室扩展（OR=3.26）
- 基线血肿体积>70ml（OR=2.64）
- 格拉斯哥昏迷评分≤8分[14]
结论
高血压性血管病是自发性脑出血首要病因（占73%），抗高血压治疗可使复发风险降低18%[30]。影像学标志物如斑点征（预测血肿扩大AUC=0.82）和低钠血症（66%患者存在）对预后评估具有重要价值[2]。
【全文结束】