摘要
引言
大学阶段是学生生活中的关键时期，心理健康压力日益增加，同时形成可能延续至成年期的生活习惯。本研究考察了大学生运动与饮食行为同心理健康之间的关联，并进一步探讨了这些关联中可能存在的性别差异。
方法
本横断面研究使用了Health@NUS前瞻性队列研究（2020–2022年）的数据。基于既定指南，将六项行为——中高强度身体活动（MVPA）、久坐行为、睡眠时长以及水果、蔬菜和不健康食品摄入量——评估并归类为健康或不健康。心理健康采用6项凯斯勒心理困扰量表（K6）和5项世界卫生组织幸福感指数（WHO-5）进行测量。采用多变量线性回归分析行为与心理健康之间的关联，并评估性别对效应的修饰作用。
结果
在773名学生中（平均年龄22.7岁，56.8%为女性），23.3%参与4-6项健康行为；14.1%和37.7%分别报告高度心理困扰和低幸福感。与仅参与0-1项健康行为的学生相比，参与2项及以上健康行为的学生心理困扰更低且幸福感更高。参与4-6项行为的学生心理困扰最低（女性：-1.51，95% CI -2.75, -0.27；男性：-1.72，95% CI -3.06, -0.39），幸福感最佳（女性：10.66，95% CI 6.04, 15.23；男性：9.98，95% CI 6.04, 15.23）。在个体行为方面，充足睡眠和减少不健康食品摄入与心理困扰降低及幸福感提升均相关，而充足MVPA和减少久坐行为仅与幸福感改善相关。此外，女性学生中，减少久坐行为和不健康食品摄入与更高幸福感相关。
结论
学生参与的健康运动与饮食行为越多，报告的心理健康结果越好。行为类型和性别也在其中发挥作用。这些发现凸显了在大学生中实施同时关注生活方式行为与心理健康的干预措施的必要性，可能需采用性别定制化策略。
临床试验编号
NCT05154227（注册于2021年9月16日）
引言
大学生不仅代表关键的劳动力人口，还在健康与福祉能力的发展中处于核心地位[1-3]。他们将在推动经济增长和社会进步方面发挥重要作用[1-2]。在18至29岁这一从青春期向成年期过渡的关键阶段，学生常面临诸多发展任务，如实现独立、完成学业、过渡到就业以及建立终身关系[1-2]。这些发展任务具有挑战性，可能导致高水平的心理困扰和抑郁症状，使该群体在成年后更易患精神疾病[4-7]。一项涵盖八个国家14,000名大学生的国际研究发现，35%的学生符合至少一种常见精神健康障碍的诊断标准，六个东南亚国家的抑郁症患病率为29%[7-8]。这可能导致个人和职业领域的不良后果，并影响未来的生活功能[9]。
在向成年期过渡过程中，身体活动不足、睡眠不足、营养不良、过度饮酒和吸烟等不健康生活方式行为往往开始出现[10-13]。这些行为通常会持续并随着时间推移而聚集，协同放大精神健康问题的风险[14-16]。新冠疫情进一步加剧了改善青年人心理健康的挑战[17]。因此，亟需干预以中断向后期不良心理健康发展的轨迹[6,18]。证据表明，优先关注包括身体活动、饮食、吸烟和饮酒在内的多种健康生活方式行为，可预防或减轻精神健康问题[19-21]。针对多种可改变的生活方式行为是精神健康预防和长期健康老龄化促进的基本策略[19]。
要制定有效的心理健康公共卫生促进策略，理解当地背景下的行为至关重要，因为青年行为特征在国家之间和内部存在显著差异[1]。例如，新加坡在大多数教育机构禁止吸烟和饮酒[22]。这些规定与大学生中这些行为的低患病率相关（吸烟1.4%，暴饮7.1%），远低于西方国家[23-27]。鉴于这些独特情况和低患病率，本研究将重点关注身体活动和饮食——精神健康预防的另外两个关键因素，在类似大学环境中可能更具普遍适用性[14,22,28]。最近的研究已扩大范围，采用整体视角看待24小时运动行为，将久坐行为和睡眠时长的影响纳入身体活动范畴[29-32]。此外，这些运动和饮食行为似乎密切相关并相互积极影响[33]。相较于单独考虑各组成部分的零散方法，更广泛和整合的方法可能更高效地改善心理健康[24-25,33-36]。然而，这些行为与大学生心理健康之间的关系仍不明确[33,37]。
心理健康和行为也存在性别差异[1]。例如，女性往往经历更高水平的抑郁、焦虑和心理困扰，而男性通常表现出更高水平的身体活动和不良饮食习惯[38-40]。性别相关的生物因素和社会因素可能相互作用影响行为和健康状况[41]。因此，探索性别在运动与饮食行为及心理健康关系中的作用至关重要。另一个研究空白是现有研究通常仅限于负面心理健康结果（如心理困扰、抑郁或焦虑），而忽略了更广泛的心理健康谱系[24-26,42]。心理健康不仅仅是精神疾病的缺失；它还包括主观幸福感等积极方面[43]。为弥补现有证据空白，本研究旨在评估运动与饮食行为数量和类型与心理健康正负面维度（心理困扰和心理健康福祉）之间的关系，并特别关注性别差异。
方法
研究设计与设置
本研究的报告遵循《加强流行病学观察性研究报告规范》（STROBE声明）[44]。Health@NUS是在新加坡政府卫生促进局（HPB）合作下于新加坡国立大学（NUS）开展的前瞻性队列研究[27]。本研究基于2020至2022年收集的Health@NUS基线数据。研究合格参与者包括新加坡公民或永久居民、18至26岁、在NUS全日制学习的学生。参与者还需拥有新加坡注册手机号码及兼容研究应用（Health Insights SG）和Fitbit应用的操作系统。
数据收集
本研究遵循《世界医学协会赫尔辛基宣言》指南。所有涉及学生的程序均获得新加坡国家医疗保健集团特定领域审查委员会批准（Ref: 2019/00285）并在ClinicalTrials.gov注册（NCT05154227）[27]。在数据收集前，获得21岁以下参与者父母或法定监护人的书面知情同意，其他参与者直接提供同意。同意后，学生通过REDCap完成基线自填问卷，并在NUS由训练有素的研究助理进行人体测量评估[45-46]。
关键关注变量
运动与饮食行为
使用经过验证的测量方法评估运动行为（包括中高强度身体活动[47]、久坐行为[48]、睡眠时长[49]）和饮食行为（水果和蔬菜摄入量[50]、不健康食品摄入量[50]）。每种行为的测量细节和编码见表1及补充材料。若学生符合国际或新加坡推荐标准，则归类为"参与健康生活方式行为"（编码=是）[51-53]。鉴于达到推荐水果摄入量（每日2份）的参与者比例较低，为进行更稳健分析，采用替代临界值（每日1份）。不健康食品摄入也采用1份/日的临界值，因推荐越少越好[54]。为探索健康运动与饮食行为数量与心理健康结果的关系，根据健康行为参与数量将学生分为三组：0-1项、2-3项和4-6项健康生活方式行为。
心理健康
使用两个指标评估心理健康：6项凯斯勒心理困扰量表（K6）测量心理困扰[55]，5项世界卫生组织幸福感指数（WHO-5）测量心理健康福祉[56]。
K6询问参与者在过去30天内感到紧张、绝望、坐立不安、沮丧到无法振奋、感到一切都很费力以及感到毫无价值的频率。每个问题评分范围为0（从未）至4（总是），总分0-24分。低分表示心理困扰水平低，高分表示心理困扰水平高。得分≥13表示"严重心理困扰"[55]。
WHO-5包含5个积极表述项目：(1) 感到愉快和情绪良好，(2) 感到平静和放松，(3) 感到活跃和精力充沛，(4) 醒来时感到清新和休息充分，(5) 日常生活充满感兴趣的事物。学生根据过去14天的体验对每项评分，评分范围0（从未）至5（总是）。原始总分0-25分乘以4得到最终分数0-100分。高分表示更好的心理健康福祉，低分表示更差的心理健康福祉。得分≤50表示"低心理健康福祉"[56]。
统计分析
分析了学生的社会人口学特征、运动与饮食行为及心理健康状况。符合正态分布的连续数据报告为均值（标准差，SD），使用学生t检验比较组间差异。连续和偏斜数据报告为中位数（四分位距[IQR]，IQ1–IQ3），使用Mann-Whitney U检验进行组间比较。分类数据报告为数量（百分比），使用卡方检验进行组间比较。
采用具有稳健标准误的多元线性回归检验（1）健康行为数量与心理健康结果之间；（2）健康行为类型与心理健康结果之间的关系。协变量基于文献选择，包括年龄、性别、经济因素（每周津贴和兼职工作）、学术因素（学习年份、每周课堂时间、每周学习时间）和社会因素（每周与朋友相处时间和每周课外活动时间）[5,57-58]。采用逐步方法每次添加一类协变量。研究特定运动与饮食行为类型与心理健康关系的模型也相互调整其他五项行为。
为探索性别是否修饰这些关系，将暴露（即行为数量或行为类型）与性别的交互项引入模型。进行F检验以确认显著的交互效应并验证按性别分层分析的必要性。回归结果报告为粗略β系数、完全调整系数以及完全调整模型中女性和男性分层的系数，均附95%置信区间（CI）。所有数据分析使用Stata/SE 16.0进行。
结果
学生特征
在筛选的1,556名学生中，776名注册参与研究，773名纳入最终分析（图1）。平均年龄22.70岁（SD = 1.69）。绝大多数（92.1%）为华裔。约半数学生处于第4或第5学年（52.1%），每周课堂时间超过15小时（47.3%），课外学习时间超过15小时（56.7%），每周与朋友社交活动超过4小时（44.4%），每周获得超过50新元津贴（45.5%）。此外，29.8%的学生从事兼职工作。在年龄和兼职就业方面，男女学生存在显著差异：男学生年龄较大且兼职工作可能性较低。表2提供了学生特征的更多细节。
在运动行为方面，学生报告每周中高强度身体活动的中位数为240分钟，每日久坐行为平均10.87小时，每日睡眠平均6.84小时。在饮食行为方面，水果日均摄入中位数0.58份，蔬菜1.71份，不健康食品1.01份。男学生报告的每周中高强度身体活动分钟数显著更多。学生报告的平均心理困扰得分为8.07（SD = 4.15），平均心理健康福祉得分为54.92（SD = 17.10）。值得注意的是，14.1%的学生报告严重心理困扰，37.7%报告低心理健康福祉。女学生报告的心理困扰显著更高，心理健康福祉显著更低。
图2显示，17.7%的学生参与0-1项健康行为，超过半数学生实践2-3项健康行为（56.0%）。仅23.3%报告参与至少4项健康行为。在个体行为方面（图3），68.6%的学生报告充足的中高强度身体活动。约半数报告充足睡眠（54.6%）和每日不健康食品摄入少于1份（49.6%）。不到三分之一的学生遵守推荐的久坐行为（20.2%）和每日摄入至少1份水果（27.6%）。
在健康行为参与方面观察到显著的性别差异。较高比例的女学生参与0-1项健康行为，而参与4-6项行为的比例较低（图2）。女学生和男学生在充足中高强度身体活动参与方面也存在显著差异（图3）。
运动与饮食行为与心理健康结果的关联
表3描述了多变量线性回归分析结果，检验学生健康运动与饮食行为与心理健康结果之间的关联。调整协变量后，发现健康行为数量与心理困扰之间存在统计学显著关联。与参与0-1项健康行为的学生相比，参与2-3项和4-6项健康行为的学生报告的心理困扰水平较低。在行为类型方面，充足睡眠和限制不健康食品摄入与心理困扰水平降低显著相关。健康行为与心理健康福祉的结果类似。调整协变量后，参与2-3项和4-6项健康行为的学生报告的心理健康福祉得分显著高于参与0-1项的学生。运动行为（包括充足中高强度身体活动、减少久坐行为和充足睡眠）以及限制不健康食品摄入均与更好的心理健康福祉显著相关。
按性别划分的运动与饮食行为与心理健康结果的关联
观察到暴露与性别的显著交互效应。表4显示按性别分层的健康行为与心理健康结果之间的关联。参与4-6项健康运动与饮食行为与两性中较低的心理困扰水平和更好的福祉显著相关。对于女学生，2-3项健康行为参与与两个心理健康结果之间也存在显著关联。
在行为类型方面也发现了类似模式，关联在两性之间有所不同。在两性中，充足睡眠和限制不健康食品摄入与心理困扰水平降低相关，充足中高强度身体活动和充足睡眠与更好的心理健康福祉相关。女学生中还发现久坐行为减少和不健康食品摄入限制与更好的福祉显著相关。
讨论
本研究表明新加坡大学生中存在高水平的心理困扰和低心理健康福祉，尤其是女性，同时运动和饮食行为参与度低。发现了运动与饮食行为与心理健康结果之间的显著关联。健康行为参与越多，心理困扰水平越低，心理健康福祉越好。在个体行为方面，更多睡眠和减少不健康食品摄入与心理困扰减少和福祉改善均相关，而更多中高强度身体活动和减少久坐行为仅与更好的心理健康福祉相关。性别似乎影响这些关系。
我们的发现与全球对大学生心理健康的关注一致。尽管本研究中心理困扰和福祉水平可能与其他国家报告的不同，但由于测量、样本量和研究时期的差异，直接比较具有挑战性[59-63]。本研究招募期（2020年10月至2022年底）涵盖了疫情的不同阶段，包括限制放宽和疫苗接种[64-65]。尽管发生这些变化，心理健康状况患病率仍然很高，强调未来研究需探索后疫情时代的心理健康轨迹。此类研究的见解可为学术环境中的疫情准备和心理健康促进提供信息。
我们在多项运动和生活方式行为参与方面的发现与全球观察一致：仅少数学生遵守推荐的健康行为[22,66-68]。水果摄入和久坐行为尤其令人担忧。仅2%的学生达到推荐的每日水果摄入量两份——远低于本地和国际平均水平[69-70]。此外，遵守久坐行为指南的比例低于其他国家的学生[71-73]。这些发现凸显了对大学生进行整体干预以改善这些行为的紧迫性。
我们的结果表明，参与更多健康运动与饮食行为与更好的心理健康结果之间存在正相关关系，这与更广泛的研究一致[74-76]。观察到剂量-反应关系的趋势，随着学生参与更多健康行为，心理困扰水平降低，心理健康福祉改善。这些行为可能创造累积或协同关系。例如，参与身体活动可能对睡眠产生积极影响；较短的睡眠时间与不健康饮食行为相关；久坐行为可能鼓励被动零食和暴饮暴食[14,77]。这种相互作用也与问题行为理论一致，该理论认为参与一种不健康行为会增加参与另一种不健康行为的可能性[14,78]。因此，同时解决多种行为可能比专注于个体行为的零散方法更高效地改善心理健康[24-25,33-36]。
虽然健康行为数量与心理健康结果之间观察到的关联方向在女性和男性中一致，但关联强度在女学生中似乎更大，这与其他研究一致[79-82]。女学生中增加的响应性可能源于她们健康行为参与度较低和心理健康较差。也可能归因于独特的情境因素：新加坡男性18岁时的强制两年国民服役[83]。包括体能训练和严格生活方式在内的这项服务可能增强男学生的韧性和更健康的生活方式[84]。
在检查特定行为类型时，发现与心理健康结果的关联各不相同。与先前研究一致，充足睡眠和限制不健康食品摄入与心理困扰降低和心理健康福祉改善显著相关[70,85-88]。充足中高强度身体活动和减少久坐行为与心理健康福祉相关，但与心理困扰降低无关。这些发现与证据一致，表明睡眠可能在调节情绪和生理过程中发挥更关键作用；不健康食品选择通常作为通过感官愉悦、分散注意力或逃避来减轻压力的短期手段[32,85-90]。在新加坡等儒家文化国家，学术表现和未来就业备受重视[91]。持续的学术表现和未来就业压力源和担忧可能在此研究人群中保持一定水平的心理困扰，无论身体活动和减少久坐行为如何，同时仍允许心理健康福祉改善。
未观察到水果和蔬菜摄入与两个心理健康结果之间的直接关联。先前研究结果不一[87-88,92-93]。这种不一致可能归因于测量差异或未测量的混杂因素，由于心理健康和饮食行为的复杂性[93]。然而，值得注意的是，我们观察到剂量-反应关系的趋势。虽然这些行为在单独考虑时可能与心理健康结果无直接关联，但它们可能与其他运动和饮食行为结合时有助于改善心理健康。
本研究是首批探索运动与饮食行为组合及其与心理健康正负面结果关联的研究之一。鉴于青年人群中精神健康障碍的全球上升，针对该人群进行心理健康促进可能带来巨大益处[6,17]。我们的发现为制定更有效针对这一高风险群体的心理健康干预措施提供了宝贵见解。
首先，认识到运动与饮食行为及心理健康之间潜在的相互作用，强调了整体解决生活方式行为和心理健康的干预措施的必要性。未来的干预措施可受益于结合运动、饮食和心理健康成分的多层面方法[94]。其次，我们的发现支持在采用多层面方法时考虑性别定制策略的重要性，因为干预措施可利用女学生表现出的增加响应性，同时认识到男性可能需要更高程度的健康促进行为参与才能获得类似益处。最后，本研究中发现的健康行为与两个心理健康结果之间关联程度的差异，主张在未来研究中对心理健康进行更广泛的测量。
尽管本研究具有优势，但也必须承认若干局限性。首先，横断面研究设计限制了我们确定因果关系的能力，为潜在的反向因果关系留下空间。该研究设计也无法解开生活方式行为与心理健康之间的双向关系[79,87,95-96]。然而，我们的发现为生活方式行为与心理健康结果之间潜在的相互作用和聚集提供了见解。未来研究应利用具有重复测量的纵向设计来确认和扩展这些关联。其次，使用自报告问卷引入了潜在的回忆偏差。未来研究可受益于纳入设备测量的变量，特别是运动行为。第三，我们的研究可能存在未完全考虑的残余混杂因素，如学业压力和重大生活事件。虽然本研究关注了几项关键的运动和饮食行为，但并未包括所有可能影响心理健康的潜在生活方式因素。例如，考察了睡眠时长但未考察睡眠质量，这是睡眠健康的另一个重要方面。在未来研究中解决这些局限性将有助于更全面地理解大学生运动与饮食行为与心理健康之间的关系。
结论
总之，本研究揭示了新加坡大学生中存在不良心理健康和运动与饮食行为参与度低的问题，女学生尤其令人担忧。参与更多健康运动与饮食行为与更好的报告心理健康结果相关，行为类型发挥作用。观察到这些关系中的性别差异。这些发现共同强调了未来纵向研究进一步探索这些关系的必要性，以及采用整体干预措施解决生活方式行为和心理健康问题，并辅以性别定制化策略的重要性。
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