未特指的缺血性心肌病Unspecified Ischaemic cardiomyopathy

更新时间：2025-06-18 18:50:24

未特指的缺血性心肌病（BA51.Z）诊断标准、辅助检查及实验室参考值

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一、诊断标准（金标准）

1. 必须条件（确诊依据）：

• 结构性心脏异常：
• 超声心动图显示左心室射血分数（LVEF）<40%伴左心室扩大（左室舒张末期内径>55mm），或LVEF≥50%但存在明确舒张功能障碍（E/e'≥15）。
• 心脏磁共振（CMR）证实存在心肌纤维化（延迟钆增强显示透壁性瘢痕）。
• 冠状动脉病变证据：
• 冠状动脉造影显示多支血管弥漫性狭窄（≥70%）或慢性完全闭塞病变。
• CT冠状动脉造影（CTA）显示钙化积分>400 Agatston单位合并血流储备分数（FFR）≤0.80。

2. 支持条件（临床与功能评估依据）：

• 典型症状组合：
• 同时存在以下两项核心症状：劳力性呼吸困难（NYHA II-IV级）及非典型胸痛（持续时间>20分钟，硝酸甘油缓解不显著）。
• 神经内分泌激活标志：
• NT-proBNP≥900 pg/mL（非急性期）或BNP≥400 pg/mL。
• 危险因素组合：
• 至少合并两项：糖尿病（HbA1c≥6.5%）、高血压（≥140/90mmHg）、吸烟史（≥10包年）、LDL-C≥130mg/dL。

3. 阈值标准：

• 确诊需满足以下任意一项：
• 必须条件中的结构性异常+冠状动脉病变证据。
• 必须条件中的结构性异常+支持条件中的两项（症状组合+危险因素组合）。

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二、辅助检查

1. 影像学检查树：

──影像学评估
├─超声心动图（首选）
│ ├─收缩功能评估（LVEF、室壁运动异常）
│ └─舒张功能评估（E/e'、左房容积指数）
├─心脏磁共振（CMR）
│ ├─心肌瘢痕检测（延迟钆增强）
│ └─T1 mapping评估弥漫性纤维化
└─冠状动脉评估
├─有创冠状动脉造影（金标准）
└─CT冠状动脉造影（筛查用）

• 判断逻辑：
• 超声心动图发现心室重构时，需立即启动冠状动脉评估；若造影显示非阻塞性病变（狭窄<50%），应加做CMR排除微循环障碍。

2. 功能评估树：

──功能评估
├─心电图（ECG）
│ ├─Q波分析（心肌梗死病史）
│ └─ST-T动态改变（负荷试验）
├─心肺运动试验（CPET）
│ ├─峰值摄氧量（VO2max≤14ml/kg/min）
│ └─VE/VCO2斜率>36
└─心肌缺血评估
├─核素心肌灌注显像（可逆性缺损）
└─负荷超声心动图（新发室壁运动异常）

• 判断逻辑：
• ECG出现Q波需优先排除陈旧性心肌梗死；CPET结果异常（VO2max下降）提示心功能储备严重受损。

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三、实验室检查的异常意义

1. 心衰生物标志物：

• NT-proBNP>1800 pg/mL：提示严重心室壁应力升高，需警惕急性失代偿风险。
• 高敏肌钙蛋白（hs-cTn）持续升高（>99% URL）：提示进行性心肌损伤，需评估是否合并急性冠脉事件。

2. 代谢紊乱指标：

• HbA1c≥7.0%：提示糖尿病控制不佳，与微血管并发症风险正相关。
• LDL-C≥190mg/dL：需启动强化降脂治疗（目标<70mg/dL）。

3. 炎症与氧化应激标志：

• hs-CRP≥3mg/L：提示系统性炎症活跃，与斑块不稳定性相关。
• GDF-15≥1800ng/L：反映线粒体功能障碍，预测不良预后。

4. 肾功能评估：

• eGFR<45ml/min/1.73m²：需调整ACEI/ARNI剂量，警惕高钾血症风险。

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四、总结

• 诊断核心需结合结构异常（超声/CMR）与冠状动脉病变证据，排除非缺血性心肌病。
• 检查策略优先采用无创影像学（超声+CTA），疑难病例需有创造影+CMR联合评估。
• 实验室异常应动态监测：NT-proBNP用于疗效评估，hs-cTn升高提示需再灌注评估。

参考文献：

• 2023 ESC慢性冠状动脉综合征管理指南
• 2022 AHA/ACC/HFSA心力衰竭管理指南
• 《Braunwald心脏病学》（第11版）
• 2024中国心力衰竭诊断和治疗指南