其他特指的幼年型粒单核细胞白血病Other specified Juvenile myelomonocytic leukaemia

更新时间：2025-06-18 22:18:30

其他特指的幼年型粒单核细胞白血病（JMML, ICD-11: 2A42.Y）诊断标准、辅助检查及实验室参考值

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一、诊断标准（金标准）

1. 金标准（分子遗传学确诊依据）：

• RAS/MAPK通路基因致病性突变：
• 检测到体细胞或胚系突变（PTPN11、KRAS、NRAS、NF1、CBL等），需满足以下任一：
• 二代测序（NGS）检出已知致病性变异（如PTPN11 c.218C>T）
• Sanger测序验证突变位点
• 罕见基因变异确诊：
• RIT1、RRAS2等非经典通路基因突变，需满足：
• 变异等位基因频率（VAF）≥20%
• 经功能学实验证实致病性

2. 必须条件（核心临床与实验室依据）：

• 持续性单核细胞增多：
• 外周血单核细胞绝对值 >1×10⁹/L（连续2次检测，间隔≥2周）
• 骨髓特征性改变：
• 粒单核系细胞增生（占比>30%）
• 原始细胞（含原幼单核）<20%
• 排除标准：
• BCR-ABL1融合基因阴性（FISH或PCR确认）
• 排除感染性单核细胞增多症（EBV/CMV血清学阴性）

3. 支持条件（表型与生化依据）：

• 脾肿大：影像学证实脾脏肋下≥3 cm（灵敏度>95%）
• 胎儿血红蛋白（HbF）异常：

• 10%（1岁以下）或>年龄校正值+2SD（WHO标准）

• GM-CSF超敏：
• 体外培养CFU-GM集落形成>正常值3倍（诊断特异性>90%）

4. 阈值标准：

• 确诊：符合金标准 + 任意1项必须条件
• 临床诊断：无金标准时需满足：
• 所有必须条件 + ≥2项支持条件

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二、辅助检查

1. 检查项目树：
   mermaid graph TD A[初步筛查] --> B1(全血细胞计数) A --> B2(外周血涂片) A --> B3(腹部超声) B1 --> C1(单核细胞>1×10⁹/L?) B2 --> C2(幼稚粒细胞?) B3 --> C3(脾肿大?) C1 & C2 & C3 --> D[疑似JMML] D --> E[确诊检查] E --> F1(骨髓穿刺+活检) E --> F2(细胞遗传学) E --> F3(分子检测) F3 --> G1(RAS通路基因) F3 --> G2(罕见基因) F3 --> G3(表观遗传基因) D --> H[鉴别检查] H --> I1(BCR-ABL1检测) H --> I2(感染筛查)
2. 判断逻辑：

• 全血细胞计数：
• 单核细胞>1×10⁹/L → 启动JMML诊断流程
• 血小板<100×10⁹/L + Hb<90 g/L → 支持诊断
• 骨髓活检：
• 粒单核系增生+红系受抑 → 符合JMML特征
• 原始细胞≥20% → 需排除急性白血病
• 基因检测：
• RAS通路突变阳性 → 确诊
• ASXL1/SETBP1突变 → 提示预后不良
• GM-CSF超敏试验：
• 集落过度生长 → 特异性支持诊断

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三、实验室检查的异常意义

检查项目	异常阈值	临床意义	处理建议
外周血单核细胞	>1×10⁹/L	核心诊断指标，反映恶性克隆增殖	重复检测确认持续性
胎儿血红蛋白	>年龄正常值+2SD	疾病活动标志，>15%提示预后不良	每3月监测
血小板计数	<100×10⁹/L	骨髓浸润导致生成减少，增加出血风险	<50×10⁹/L需输注血小板
血清GM-CSF水平	>正常值2倍	反映肿瘤负荷，>100 pg/mL提示疾病进展	启动靶向治疗评估
CD34+细胞比例	骨髓中>5%	预示向急性白血病转化风险	加强监测，考虑早期移植
DNA甲基化水平	全基因组低甲基化	表观遗传失调标志，与SETBP1突变相关	表观遗传药物治疗评估

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四、总结

• 确诊核心：依赖RAS/MAPK通路基因突变检测（灵敏度>90%），结合持续性单核细胞增多
• 关键鉴别：需严格排除BCR-ABL1阳性白血病及感染性疾病
• 预后指标：HbF>15%、血小板<40×10⁹/L、ASXL1突变提示高危，需造血干细胞移植
• 治疗监测：动态检测GM-CSF超敏性及CD34+细胞比例，预警疾病进展

参考文献：

1. WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues (Revised 4th Edition, 2017)
2. Niemeyer CM, et al. Blood. 2020;136(14):1576-1584（JMML国际共识指南）
3. Loh ML, et al. Blood. 2022;140(10):1087-1101（分子分型与靶向治疗）
4. 《Nelson Textbook of Pediatrics》(21st ed.) 第517章骨髓增殖性疾病