乳头状原位癌Papillary carcinoma in situ
更新时间：2025-10-09 15:50:52乳头状原位癌的综合解析
一、组织病理学详细特征
- 显微镜下核心表现
- 结构特征：以纤细的分支状纤维血管轴心为基底，表面被覆肿瘤性导管上皮细胞，形成乳头状或分支状结构。
- 细胞特征：上皮细胞核异型性通常为低到中度，偶见高级别核型（如核增大、深染、核分裂象活跃）。
- 肌上皮层：周围导管或病变边缘的肌上皮细胞完整（与浸润性乳头状癌或包裹性乳头状癌鉴别关键）。
- 伴随形态：可合并实性、筛状或微乳头状结构，但基础乳头状结构仍可识别。
- 免疫组化特征
- 肿瘤细胞标记：ER/PR常阳性，HER2多为阴性；高分子量角蛋白（CK5/6）、P40等肌上皮标记物阴性。
- 肌上皮标记：P63、SMMHC（平滑肌肌球蛋白重链）、calponin在病变周围导管呈阳性，确认肌上皮完整性（见图B，知识库引用）。
- 分子病理特征
- 基因改变：与普通导管原位癌（DCIS）相似，无特异性突变，但高级别病例可能伴随TP53突变或PI3K/AKT/mTOR通路异常。
- 膀胱乳头状癌对比：膀胱原位癌（CIS）与乳头状癌分子机制不同，CIS与DNA损伤及APOBEC突变相关，而乳头状癌与HRAS突变调控mTOR通路相关（Nat Commun, 2023）。
- 鉴别诊断
- 包裹性乳头状癌：无周围肌上皮层，纤维包膜内可能见肿瘤浸润，且乳头轴心肌上皮缺失。
- 浸润性乳头状癌：肌上皮层破坏，肿瘤细胞突破基底膜浸润间质。
- 导管内乳头状瘤：上皮无异型性，肌上皮完整，属良性病变。
二、肿瘤性质
- 分类
- 乳腺来源：属于导管原位癌（DCIS）的形态学亚型，WHO分类为“乳头状导管原位癌”（8503/2，ICD-11编码2E65.2）。
- 其他部位：阴道或膀胱的乳头状原位癌需单独分类（如阴道原位癌、膀胱尿路上皮原位癌）。
- 生物学行为
- 非侵袭性：肿瘤局限于导管或囊腔内，未突破基底膜。
- 进展倾向：高级别或合并其他DCIS亚型（如筛状、实性）时，进展为浸润性癌的风险增加。
三、分化、分期与分级
- 分化程度
- 核分级：根据肿瘤细胞核异型性分为低、中、高级别（与普通DCIS一致）。
- 形态分级：乳头状结构为主的病例通常分化较好，合并实性成分时分级升高。
- 分期
- TNM分期：原位癌不参与TNM分期，但需记录病变范围（如是否累及乳头、导管分布范围）。
四、进展风险评估
- 临床高危因素
- 多灶性病变、对侧乳腺DCIS/浸润癌史、年轻患者（<40岁）。
- 合并微钙化或MRI显示广泛导管受累。
- 病理高危因素
- 高级别核异型性、粉刺样坏死、合并微浸润或浸润性癌成分。
- 免疫组化HER2阳性或三阴性表型（提示潜在侵袭倾向）。
- 复发与转移风险
- 纯乳头状DCIS复发风险较低（约5%-10%），但合并高级别或浸润成分时风险显著上升。
- 转移罕见，主要风险为局部复发或进展为浸润性癌。
五、临床管理建议（可选）
- 手术：局部广泛切除（确保切缘阴性）或保乳手术，必要时行前哨淋巴结活检。
- 病理评估：需明确肌上皮完整性、病变范围及分级，排除浸润性成分。
总结
乳头状原位癌是导管原位癌的特殊亚型，以乳头状结构和完整肌上皮层为特征。其生物学行为通常惰性，但需警惕高级别或合并其他DCIS亚型时的进展风险。鉴别诊断需结合免疫组化和形态学，避免与浸润性病变混淆。
参考文献
- 第五版WHO乳腺肿瘤分类（2021）.
- Nat Commun. 2023;14(1):5333. （膀胱乳头状癌与CIS的分子差异）.
- Am J Surg Pathol. 2006;30(8):1002-1007. （包裹性乳头状癌与DCIS的鉴别）.
- 中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2022版）.