副神经节瘤和血管球瘤，良恶性未确定Paragangliomas and glomus tumours, uncertain whether benign or malignant
更新时间：2025-10-09 15:50:52副神经节瘤和血管球瘤（良恶性未确定）的综合解析
一、组织病理学详细特征
- 显微镜下核心表现
- 副神经节瘤：
- 细胞排列成巢状、梁状或岛状，周围有薄层纤维性包膜。
- 肿瘤细胞呈多角形或立方形，胞质嗜酸性或透明，核圆形或卵圆形，核分裂象少见（<2/10 HPF）。
- 可见支持细胞（sustentacular cells）形成的网状结构，表达S100和SOX10。
- 常见出血、坏死、囊性变及钙化。
- 血管球瘤：
- 典型栅栏状结构（Verocay小体），细胞呈立方形或矮柱状，胞质嗜酸性。
- 富含血管，可见神经束。
- 核分裂象罕见，但可出现局灶性坏死。
- 免疫组化特征
- 副神经节瘤：
- 特异性标记：GATA3（+）、突触素（Syn）（+）、嗜铬粒蛋白A（CgA）（+）、酪氨酸羟化酶（TH）（部分+）。
- 支持细胞：S100（+）、SOX10（+）。
- 血管球瘤：
- 特异性标记：S100（+）、CD34（+）、SOX10（部分+）、SMARCB1（INI1）（+）。
- 神经标记：S100（+）、S-100蛋白（+）。
- 分子病理特征
- 副神经节瘤：
- 常见遗传突变：SDHB、SDHC、SDHD（头颈部）、VHL、MAX、RET。
- 非嗜铬性副神经节瘤：SDHB/C/D突变多见。
- 血管球瘤：
- 无明确驱动基因突变，但部分病例显示SMARCB1（INI1）表达缺失（需与恶性血管周细胞瘤鉴别）。
- 鉴别诊断
- 副神经节瘤需与以下肿瘤鉴别：
- 神经鞘瘤（S100+，无嗜铬标记）。
- 肾上腺皮质肿瘤（CgA-，INHA+）。
- 神经内分泌癌（Ki-67高表达，核异型性明显）。
- 血管球瘤需与以下肿瘤鉴别：
- 恶性血管周细胞瘤（CD34+，SMARCB1缺失）。
- 神经鞘瘤（Verocay小体，无栅栏状结构）。
二、肿瘤性质
- 分类
- 副神经节瘤：根据发生部位分为嗜铬性（肾上腺内/外）和非嗜铬性（头颈部、纵隔等）。
- 血管球瘤：良性为主，偶见恶性转化（血管球肉瘤）。
- 生物学行为
- 副神经节瘤：
- 头颈部肿瘤多为良性，恶性率<5%；腹膜后/纵隔肿瘤恶性率14-50%。
- 良恶性未确定时需结合临床和影像学高危特征。
- 血管球瘤：
- 多为良性，局部侵袭性罕见，转移率<1%。
三、分化、分期与分级
- 分化程度
- 副神经节瘤：分化良好（核分裂象<2/10 HPF，无坏死）。
- 血管球瘤：分化良好，但局灶坏死可能提示低度恶性。
- 分期
- 副神经节瘤：按TNM分期（AJCC），需结合转移情况（如远处转移定义为恶性）。
- 血管球瘤：无统一分期系统，以局部侵犯和转移为判断依据。
四、进展风险评估
- 临床高危因素
- 副神经节瘤：腹膜后/纵隔部位、家族史（如SDHx突变综合征）、年轻患者（<20岁）。
- 血管球瘤：肿瘤直径>3 cm、深部软组织起源、复发史。
- 病理高危因素
- 副神经节瘤：
- 肿瘤坏死、包膜侵犯、Ki-67指数>5%、SDHB免疫组化阴性。
- 血管球瘤：
- 核异型性、Ki-67>5%、SMARCB1缺失、浸润性生长。
- 复发与转移风险
- 副神经节瘤：恶性转化者易发生肺/骨转移。
- 血管球瘤：转移罕见，但恶性型可转移至肺、肝。
五、临床管理建议
- 进一步评估：
- 分子检测（SDHB免疫组化、基因测序）。
- 功能性评估（血尿儿茶酚胺、代谢物检测）。
- 随访策略：
- 良性表现者：影像学随访（6-12个月）。
- 高危因素者：多学科会诊，考虑手术完整切除。
总结
副神经节瘤和血管球瘤的良恶性判断需结合形态学、免疫组化及分子特征。对于“良恶性未确定”病例，需综合临床、影像及病理高危因素评估，建议结合遗传检测和长期随访以明确生物学行为。
参考文献
- WHO Classification of Tumours of Endocrine Organs (5th ed.), 2022.
- UpToDate: Paraganglioma and glomus tumors: Pathology and classification.
- Lancet Oncol, 2021;22(3):356-368 (Molecular pathology of paragangliomas).
- Am J Surg Pathol, 2019;43(6):753-765 (Glomus tumor diagnostics).