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樊代明:整合医学纵论(二)

家庭医生在线 2016/8/15 9:00:18


本文引自《医学争鸣》

怎么解决这些问题?社会管理要担当重任,本文不可能涉及太多,我们只讨论用整合医学的方法来帮助改变现状。

第一,加强整合医学的理论研究。

整合医学是要把各种专业,也包括环境的、心理的,只要对病人有用的,把先进知识收集起来,根据疾病发展转归的需要有所取舍,形成新的医学体系。整合医学不是全科医学,全科医学是A+B+C=和,什么都会一点,什么都不很会,叫万金油。而整合医学是十万金油,百万金油,它是把各行各业最先进的知识拿来,有所取舍,形成新的医学体系。当然要有所取舍,你不取舍,拿来一个错的就有问题了。全科医学是解决看得了的问题,而整合医学是解决看得好的问题。有人提倡要全面搞全科医学,如果那么搞,那是医学的倒退,最后都成了赤脚医生,那怎么行。整合医学究竟要研究什么?

比如糖尿病,据说中国有1亿人口患糖尿病,其中有没有过度诊断呀,我看多是过度诊断所致。你看心血管病有2个亿,高血压有2个亿,全中国各种病加起来有30亿病人,但我们只有13亿人口。这不叫过度诊断叫啥,什么叫糖尿病?要让我说,“糖尿病糖尿病,尿中没糖不叫病”,尿中糖都没有,血糖稍高一点就叫病吗。现在生活条件改善了,情况跟过去不一样了,十八大都开了,生活甜蜜蜜,你总要有点体现嘛。现在医疗工作这么紧张,过去礼拜六、礼拜天都休息,现在礼拜六、礼拜天院长书记还叫我们听学术活动,你说血糖不高一点你顶得住嘛!高一点就高一点嘛,你光把血糖降下去要出事的。就像宝马车只加桑塔纳那点油,你让它转,最后不出事才怪事。你让上坡时只用平路的那么点油,不踩油门能上去吗?还有空腹血糖,过去晚上6点钟、7点钟,爸妈就让我们赶快上床睡觉,那时候没有电灯也没有电视,到哪里看电视。现在不是,12点以后还在看电视,爱情燃烧的岁月,而第二天都是早上6点抽血,你说两个血是一样的吗?那血糖呢,也肯定不一样。糖尿病糖尿病,尿中没糖不叫病,糖尿病最先是在哪里发现的?在中国。古中国叫消渴症,那时候不知道有糖,到了古埃及叫多尿症,还不知道有糖。一直到古罗马、古印度才知道尿中有糖。尿中一定要有糖,超过了身体需要从尿中流出去了,那才叫糖尿病,否则血糖高一点那是身体需要,你把它降下来要出问题。再说,同一个人在听报告前的血糖和正在听时的血糖肯定不一样。同一个人在身体不同部位其血糖的分布是不一样的,比如大家正在听课,那75%的能量是在脑子里消耗掉的,你说我只有50%的能量在那里消耗,那你就注意力不集中;你说我只有25%,那就在打瞌睡。现在查血糖越查越精确,过去查血糖不那么精确,但可靠,就是尿中一定要有糖,要甜才叫糖尿病。我们的祖宗诊断糖尿病,最准确的办法是尝尿。一直到了上世纪70年代,还是那样。那时,我们到四川农村开门办学,公社卫生院的老师教我们查糖,怎么查?太阳底下5杯尿,他在前头尝,我在后头尝,他尝得泰然自若,我尝得翻江倒海。他是用中指沾的尿,但用食指在尝。我用食指沾的尿,尝的就是食指。但最后结果都一样,为什么呢?他是看见哪一杯尿中有蚂蚁或有苍蝇,就断定那是糖尿病人的尿。最后老师说,那都是糖水,是教导我怎么查糖。究竟怎么研究糖尿病?应该把各行各业,病理的、生理的、微生物的、基因的、内科的、外科的……都请来共同讨论共同研究,拿出整合医学的方案,才能选中病人,才能治好病人,否则血糖高了一点就治,那怎么得了,全中国的GDP用完都不够。

因此,整合医学是把全科医学、转化医学、循证医学、互补医学,还有其它医学的精髓加以整理整合,使之适合、符合病人的全身整体治疗。

第二,加强整合医学实践的推进。

1、举办整合医学的学术会议。

今后的学术会议,要邀请不同专业的学者一起来开会,共同解决疑难问题,而不是都是些纯爷们儿纯姐们儿在一起,那是解决不了大问题的。比如治疗消化性溃疡,对我们消化内科来说易如反掌,光我们纯爷们纯姐们就基本解决不了。但这是对一般的溃疡,对于难治性溃疡甚至发生癌变,那种就难治了,甚至治不了。这就要大家聚集到一起,联合攻关。有时对自己是很难的事情但对别人却非常简单。比如幽门螺杆菌,它是溃疡病的病因,为此有人得了诺贝尔奖。但是它不限于此,过去我们不知道它和血液科有关,有些缺铁性贫血或血小板减少性紫癜,就是幽门螺杆菌感染,但血液科不知道。在工程院就有一个处长,长期贫血全国都看过了,血液科没看出来病因,久治不愈。我说查幽门螺杆菌,一查阳性,根除,现在好了。又比如说心脏内科有些顽固性的心律失常,特别是青年人的心动过速,其实是幽门螺杆菌感染。我女儿就是这样,她在二军大上博士,经常出现不明原因心动过速,心血管给她解决,屡治屡发,不断根,我说查幽门螺杆菌,阳性,一根除已经6年再没问题。特别是我妻子,她是皮肤科教授,在家里听我说顽固性湿疹和幽门螺杆菌感染有关系。她凡是治不好的湿疹,都到我们那儿查幽门螺杆菌,查出阳性,一根除,再涂点药就好了。所以,她成了西京医院连续五年看病最多的人。她为什么会成为名医呢?因为她知道幽门螺杆菌。你说全国治不好的湿疹有多少,只要抓住一点深入下去就会成了名医。宁夏卫生厅医政处有个赵处长,在北京听我这么讲,他们那个地方有个领导是顽固性湿疹,治不好。他说樊校长讲的,是幽门螺杆菌感染,去查一查试试看,一查阳性,根除,湿疹好了。很多病因,是一层窗户纸没捅破,捅破了其实很简单。每一个病都是有病因的,原因不明是暂时没有找到,其实很简单。我推测,消化道的细菌很可能是很多疾病的原因,也可以成为很多疾病治疗的办法。比如现用黄连素治疗糖尿病,这是中国人近年在中医方面重大的突破之一。过去想都没想过,血糖受肠道细菌调节,有的人喝水都胖,他们家细菌好,有的人吃一大肚子,结果还瘦,那细菌不一样。用黄连素把那个糖代谢的细菌抑制住了,很多轻型的糖尿病就这么治好了。肠道的细菌很有用,有些人总是神采奕奕,为什么?他们家细菌好,有的人长得很漂亮,细菌好呀。不是一家人不进一家门,夫妇两个进到一家门,越长越像兄妹,基因肯定没有变化,是细菌一样了嘛。有人家里连续三个人考上博士、硕士,说他风水好,其实不是,是细菌好呀。将来,我准备回家养细菌,用它来治疗病人或用作保健康复。大家知道吗?现在自家免疫性疾病越来越多,哮喘、克隆恩病、牛皮癣……为什么呢?肠道的蛔虫少了呀!30多年前我当住院医生时,50%的的城市病人和90%的农村病人有蛔虫。蛔虫跟我们人类已经相互寄生或称共生多少年了,是人类相互选择到最后的自然结果。你现在把它杀光了,过去我们用宝塔糖,现在没有宝塔糖了,因为蛔虫没有了。你要发现一根蛔虫,那是重大科学发现。我们这么搞正在糟报应呢!自家免疫性疾病增多,一个重要原因就是没有蛔虫了。蛔虫是全抗原,没有它淋巴细胞就把自己的组织吃了,自家免疫性疾病就发生了。将来我准备回家养蛔虫,“男人吃母蛔虫,女人吃公蛔虫,男女搭配干活不累”,蛔虫也不会增得太多引起肠梗阻或胆道蛔虫,蛔虫老了加几根年青的。其实最好的办法是养成蛔虫后做成蛔虫粉,给正常人服用就解决问题了。科学需要逆向思维,一切都按部就班,都合情合理了是不会有创新的。举个例子,用抗生素把人的恶性肿瘤治好,过去是不敢想的,现在已经不是天方夜谭了呀!胃的恶性淋巴瘤,用抗生素把幽门螺杆菌一根除,很多病人就自然好了。那么在肠道又是哪些细菌引起结肠癌?肺癌又是什么微生物引起来的呢?或者是病毒,或者是细菌,不仅要这样去思考,还要这样去研究,对于幽门螺杆菌,我有一个刻骨铭心的痛。1975年上大学时,老师在讲台上骂人,说竟然用抗生素治疗溃疡病,简直天方夜谭。因为那时是“无酸不溃疡”啊,我听了老师的,其后到四军大做研究生,我和师兄用电镜看到胃标本上有毛毛虫,但不知道幽门螺杆菌,老师说是污染,我们听了老师的,把片子扔去了电镜室,现在还在那里。不久,我的师妹到北医三院郑芝田教授那里读博士,因为郑先生发现痢特灵也可以治疗溃疡病,但他们认为是脑组织中有痢特灵的受体,就把大鼠的头盖骨打开,掀起它的盖头来,然后再查受体,查了很长时间没有受体,她就去美国改行了。五年后澳大利亚的Warren也发现了毛毛虫,他请Mashall给他取活检培养,36个病人不成功,到第37个他们扔进孵箱就不管了,休假去了,7天回来毛毛虫长出来了。为什么?幽门螺杆菌需要长一些时间的培养,而且它厌氧,你把那个孵箱一关每人管它不就厌氧吗,这样居然长出来了,成功了!所以,我经常跟我的研究生说,你们不要太勤快,太勤快诺贝尔奖就没有了。后来马歇尔母亲发现马歇尔口臭无比,是他把培养的幽门螺杆菌喝下去了,然后用抗生素一治,好了,多少年以后,得了诺贝尔奖。他得诺贝尔奖那天,我写了一篇文章,发表在《中华医学杂志》上,题目叫“中国人离诺贝尔奖还有多远”。其实我们早得多,那些片子到现在还在,就是想法太顺理成章了。去年,我推荐马歇尔做工程院的外籍院士,最后高票当选。

2、成立整合医学的学术组织。

这种组织应该广纳天下奇才,广结天下朋友,比如眼科学不仅要把本院的而且要把他院的眼科整合到一起,这还不够,而且要把和眼科有关的,胃肠道的、呼吸的、血液的……都要整合到一起。人体相当于一个湖,眼是湖的一部分,全身的任何东西,包括心脏、血液、呼吸、内分泌都对其有极大的影响。一定要各行各业都来支持,最后眼科的很多疾病可能不需要做手术就迎刃而解。

3、编纂整合医学的专业杂志。

这个杂志要怎么编,就是要说反话,不能光反映正面的东西。一个事物有正面,就有反面,还有侧面,光报道正面就是片面,把反面和侧面都报道了那才叫全面,那才是事物的本质。有些杂志只说正面话,只报道阳性结果,比如四医大学报,过去只有400个订户,为什么呢?登的文章没人看,一篇文章就两个人看,一个是写的人,一个是编的人,为什么?老说正话。其实反面或侧面也重要,有时更重要。我们到天安门广场去,一共有三条路,有一条能去,另外两条不能去,选择不能去的那两个人也很重要,他回来告诉我们哪两条是不行的,自然就剩这一条正确的了嘛。因此,我们把四医大学报改成了“医学争鸣”,英文就叫Negative,就是说反话,结果三年内订户从400到了14万个,相当于30到40本中华牌医学杂志的总和,订户一下成了中国科技期刊第一名。过去我们是每一年给它70万元预算,现在一分钱不给,三年内一年总收入达1400万元,其中600万元的成本,800万元的利润。如果我们要办一个眼科的整合医学杂志,你就要把各行各业都请来,眼睛是我们身体的窗户,醒肝明目,眼睛看不见,要把肝脏醒一醒,孙思邈发现夜盲症就是吃猪肝治好的。那样,好多不解的问题都可以从你们眼睛里得到答案,如果你们办的杂志消化科订、呼吸科订,什么科都订,那你这个杂志就办出水平了。你们眼科要办这个杂志就叫Holistic Integrative Ophthalmology,HIO;成立这样的研究所,前头再加一个I,叫Institute of Holistic Integrative Ophthalmology,IHIO。你这样做将来绝对是全世界第一,没有别人能赶过你。在未来二百年、三百年的历史长河中,肯定是你们为中国眼科的医学历史开了先河。如果全中国、全世界的人都在走的一条路,你跟着走,顺性思维,不一定会有大的成绩。但是反过来,你肯定是胜利者。

4、编写出版整合医学丛书、教科书或专著。

编写整合医学的专著是很困难的,写这种书没地方抄。我们的第一本“医学发展考”,就是整合医学的基础。我有个学生是沈阳军区总医院的消化科主任,我们平常读胰腺癌的书就三页纸,他写了一本胰腺癌的书,近100万字,可见有多少多少材料我们没有用上。我说那就叫整合医学吧,他说现在还不能叫整合胰腺学。为什么呢?他只是把那些东西收集起来,还没有加以整合,就像一堆零件,只是零件,没有形成飞机,飞机才叫整合医学。我们现在在写医学教科书,教科书将来就是整合医学的书,我们现在的大学教材很厚,自己说自己的,相互之间的联系不知道,甚至你找哪段跟哪段有联系,翻都翻不到。不行了,国家给我们拨了几千万科研经费,让我们写一套整合医学教科书,将来就是一个IPad解决问题。将来读书就像看电影,也包括看手术的电影,而且每年都可变化一次,整个医学写成53本书,这套教材的总主编是我。我下决心要办好这件事,当然这是一件永无止境的工作,因为知识在不断增加。

5、成立整合医学的研究所。

这种研究所的目的是研究共性问题,我们研究所针对的就是临床合理用药问题。现在的医生开药随意性太大,想怎么开就怎么开,不规范,不按规矩办事就会出错。北京的一个病人去了十家医院,拿回来的处方只有一家正确,剩下的都有这样或那样的问题,你怎么能保证全中国的医生包括乡村医生开药都能正确呢,那很难。一个医生给一个病人开一种药,一般不会出问题,出了问题也好纠正。但开两到三种药因素就增多,五种就会成为无穷大的因素,你把五种药放到一个杯子,加点开水会成什么东西,何况人有人不同,基因不一样,环境不一样,什么都不一样,怎么办呢?我们组织了几百位专家一个病一个病写方案,按照全世界最好的RCT经验,一个病做成若干种方案,然后把病人的情况打进去,比如这个病人是月经期不能用哪个药,这个病人肝功不好不能用哪个药。计算机帮你回答yes或no,到最后yes就可用了。这个软件研制成功,目前有37家医院在用了。一旦用了医生就离不开了,离开了就不知道哪个药对哪个病人是对还是错了。比如说氨苄青霉素引起过敏,50%是和葡萄糖配伍造成的,现在有多少人知道呢?所以,合理用药非常重要。要做到用药合理,就得将现今相关的所有现先进知识整合起来,为病人所用。

6、成立整合医学的专门病房。

西京消化病医院是全世界最大的消化病医院。我们四医大已经建有八个院中院,就是把相应的学科组合到一起。院中院有多种功能,对病人来说解决什么问题?解决以病人为中心的问题。现在一个病人来了以后找不到合适的医生看病。比如胃癌,外科可以看,内科可以看,放疗科可以看,中医也可以看,但他究竟该谁看?不知道!由于利益驱使,各科还在抢病人。病人有时相当于抓彩球,抓住哪个医生就是他了,其实抓彩球抓对的机会特别少,成立院中院就可以解决以病人为中心的问题。

7、开设整合医学的教程。

什么是整合医学?谁最善于整合医学?我的老师是有名的内科医生,他92岁离开了我,是西京医院第三任内科主任。来了一个病人,在他脑子里转,相当于过去哪个病人,到最后的结局就是他。这叫医学知识与实践的自然整合,我为什么不如我老师呢?一是他智商比我高,二是他年龄比我大。他92岁,我刚过60,我现在正在追,到我92岁时一定能赶上他,青出于蓝胜于蓝,因为他不动了,在等我呢。但到92岁时,我也要走了,怎样能把92岁的经验让29岁的学呢?而且不是一个92岁,是千百万个92岁医生的经验让29岁的学呢?而且不光是我们向老师学,老师也得向我们学,比如Molecular Biology、Immunology、Genetics……他们基本不太懂。好了,如此浩如烟海的知识,就是我们现在所说的大数据,怎么把它整合起来,整合以后让年轻人学的就是新东西,而不是让年轻人学支离破碎的老知识,这就是整合医学的使命。当然这么浩如烟海的知识,要用人脑来整合已经力不从心了,要靠计算机,近年应运而生的数字医学,无疑会给整合医学提供重要的帮助。

整合医学很像我们的会诊,一个医院水平很高,不是单个高,单个高不重要。是什么呢?来了一个病人,非常疑难,或者没见过,相关学科都来说出自己的诊疗方案,但最后有一个高人,把这些方案加以分析和整合,有所取舍,哪些该先用,哪些该后用,哪些该不用,哪些用得多,哪些用得少等等,最后组成一个合理的方案,这个病人就好了。还是这些人,各治各的这个病人就死了。这里面关键是有一个高人,高人其实就是具有整合医学知识的人,现在这种高人越来越少了。高人需要有广泛的知识积淀,高人需要涉猎当今最先进的知识和技术为己所用,而不是整天沉溺一个单分子几十年不能自拔。我不是反对分子,也不反对基础科研。我也做过很多分子的研究,SCI论文有460多篇,高影响因子的也不少。法国的医学科学院给我发了个塞维亚奖,美国医学科学院聘我做外籍院士。媒体采访他们说我取得了很大成绩,我回答没有。他们说有啊,我反问那你跟我说,他说不出来,我也说不出来,那就是没有成绩。作为一个临床医生,老是在分子之间游刃有余,真正的问题解决不了。整天“分子复分子,分子何其多,哪个更管用,谁也不好说”。说这话,不是自我否定,也不是缺乏信心,而是要把做出来的这么多的科研数据,分析一下,综合起来,看哪些有用,哪些没用,去粗取精,去伪存真,把真正有用的东西用到临床中去。整合医学不是反对我们学科的细划、专业的细分、技术的精细,但在细的过程中要提倡回归整体,我们治病不是在治细胞,也不是在治分子,而是在治人。前不久,我都瑞典访问,我对诺奖的评委会说,你们最近几十年一直是把诺奖发给搞分子的人,把奖发给分子,不发给人,早晚要出问题的。他们还说我说得有道理。

搞整合医学,年轻医生最反对,他们说搞什么整合医学,我一个医生治一种病,该下班就下班,哪有那么多精力去管别人的事。但病人绝不会一个人专门得一种病,即便是一种病也是千变万化的。读书读得越多,发觉知道的知识越少。看病看得越长,发现自己本事不大。我当住院医生时,100个感冒病人来了我全都能治好,成就感非常高,其实我不治他也好。到现在不行了,都是他们教授、副教授看不了的,给我送来其实我也看不了,我比他们不多几个脑袋,这个时候怎么办?就靠整合医学。要向基础求教,要向别人求教,有些事合到一起就解决了。当然,搞整合医学绝对不是年青医生的事,他们连基础积累都不够,搞整合医学是具备一定经验,有能力接受最先进知识,有能力对多因素进行识别判断,然后整合的专家们的事。强求年青人是不公平的,也是达不到目的。

我有一句话,叫I LoveHIM。这个HIM不是某个人,而是整合医学Holistic Integrative Medicine的缩写,是新的医学体系,是将来医学发展的必然方向和必由之路。我们当今这种分块碎片化的医学教育,如果再这么下去,不进行改革,很可能将把医学引向歧途。现在的年轻医生为什么这么“专”,知识和技术为什么这么局限呢?不是因为你们,是教育系统出了问题,是教你们的师傅出了问题,甚至是教你们师傅的师傅都已成问题了,师爷开始专,师傅就专,你们能不专吗?三千年写成一个N字,过三千年再写一个N字,后一个N字的上部是什么,我认为就是整合医学,就是HIM。还是那句老话,N+N铸成波浪,踏着波浪而行,你将会成为专家,说不定是大家,否则你将一事无成。什么是医匠,什么是专家,什么是大家,差别在哪里?医匠只知道自己会做什么,不知道别人会做什么,还其乐无穷,时不时可能批评人家几句,甚至瞧不起别人。专家呢?专家是知道自己不会做什么,但知道别人会做什么。我自己会那点不值一提,把别人会的学过来就成了专家。大家是什么?大家知道自己不会做什么,也知道别人不会做什么,还知道全世界都不会做什么,但知道将来应该做什么。他把将来要做的现在开始做,将来不就成了大家了吗。大家想成为专家吗?想成为大家吗?有志者跟我一起说I LoveHIM,HIM is Holistic Integrative Medicine。

本文指导医生:
樊代明

樊代明 主任医师

第四军医大学西京医院消化内科

擅长疾病:消化道肿瘤[详细]

(责编:张晓萌 )

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相关问答
Q:刚刚读护士的时候要做什么

你好!学习为主、主干学科:基础医学、临床医学、护理学。2、主要课程:人体解剖学、生理学、病理学、药理学、医学心理学、医学伦理学、护理学导论、护理学基础、内科护理学、外科护理学、妇产科护理学、儿科护理学、急救护理学、预防医学、精神护理学、护理管理学、护理礼仪、护理科研。主要实践性教学环节:包括临床综合实习、社区实习、论文撰写等,一般安排不少于36周。

Q:临床护理思维的定义是什么?

您好!临床思维是指运用医学科学、自然科学、人文社会科学和行为科学的知识,以患者为中心,通过充分的沟通和交流,进行病史采集、体格检查和必要的实验室检查,得到第一手资料,结合其他可利用的最佳证据和信息,结合患者的家庭和人文背景,根据患者的症状等多方面信息进行批判性的分析、综合、类比、判断和鉴别诊断,形成诊断、治疗、康复和预防的个性化方案,并予以执行和修正的思维过程和思维活动。 临床护理思维是指护理人员在临床实践中对患者健康状况的评估、诊断、护理预防等思维过程或思维活动。

Q:糖化血清蛋白在临床医学上的意义是?

这个指标提示的是病人近2-3周内的总血糖水平,一般是作为糖尿病患者的病情监测,不作为诊断糖尿病的指标。糖尿病的诊断需要糖耐量试验最终确诊。如果只是一次高,说明不了什么问题,因为检查有时候会存在实验室误差。高密度脂蛋白与高血脂是负相关的。就算两者是真的同时存在,也没有什么必然的联系。糖尿病的病人因为代谢的问题,多合并高血脂,但是高密度脂蛋白不是高血脂的指标

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