非霍奇金淋巴瘤Non-Hodgkin lymphomas
更新时间：2025-10-09 15:50:52非霍奇金淋巴瘤（NHL）的综合解析
一、组织病理学详细特征
- 显微镜下核心表现
- 淋巴结结构破坏：正常淋巴结生发中心和滤泡结构消失，被肿瘤性淋巴细胞弥漫性浸润替代。
- 肿瘤细胞类型：
- B细胞来源：如弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）表现为中等至大细胞浸润，核大且不规则；Burkitt淋巴瘤可见“满天星”现象（瘤细胞间散在吞噬细胞核碎片的巨噬细胞）。
- T/NK细胞来源：外周T细胞淋巴瘤可见异型性淋巴细胞浸润，常伴随坏死区域。
- 特殊形态特征：
- 套细胞淋巴瘤（MCL）呈“套区增宽”或结节状生长模式；滤泡性淋巴瘤（FL）形成滤泡性结构，瘤细胞核呈“爆米花”样形态。
- 免疫组化特征
- B细胞标记：CD20、CD79a（通用标记），CD5（MCL典型表达），CD10/Bcl-6（滤泡性淋巴瘤）。
- T/NK细胞标记：CD3（T细胞）、CD56（NK细胞）、ALK（间变性大细胞淋巴瘤）。
- 关键分化抗原：如cyclin D1（MCL特异性标记）、CD30（霍奇金淋巴瘤与部分T细胞淋巴瘤区分）。
- 分子病理特征
- 基因重排：IGH/IGK重排（B细胞淋巴瘤）、TCR重排（T细胞淋巴瘤）。
- 驱动突变：
- Burkitt淋巴瘤：t(8;14)(c-myc/IgH)易位。
- MCL：t(11;14)(CCND1/IgH)导致cyclin D1过表达。
- 滤泡性淋巴瘤：t(14;18)(BCL-2/IgH)致BCL-2过表达。
- 鉴别诊断
- 霍奇金淋巴瘤：需通过R-S细胞（Reed-Sternberg细胞）鉴别，NHL无此特征。
- 反应性增生：如传染性单核细胞增多症需通过EB病毒检测区分。
- 其他实体瘤：如转移性腺癌（需结合CK、TTF-1等标记排除）。
二、肿瘤性质
- 分类
- WHO 2008分类体系（当前主流）：
| 类别 | 亚型 | 典型特征 |
|---|---|---|
| 前驱淋巴细胞肿瘤 | B淋巴母细胞淋巴瘤 | 表达CD10、TdT，类似急性淋巴细胞白血病。 |
| 成熟B细胞肿瘤 | DLBCL | 最常见亚型（占30-40%），侵袭性强，需结合Ki-67评估增殖指数。 |
| | MCL | CD5+/cyclin D1+，累及外周血/骨髓，预后中等。 |
| 成熟T/NK细胞肿瘤 | 外周T细胞淋巴瘤（PTCL） | 异质性强，EB病毒感染相关（如鼻型NK/T细胞淋巴瘤）。 |
- 生物学行为
- 惰性型（低度恶性）：滤泡性淋巴瘤、小淋巴细胞淋巴瘤（SLL），生长缓慢，但易复发。
- 侵袭性型（中度恶性）：DLBCL、MCL，进展较快，需积极治疗。
- 高度侵袭性：Burkitt淋巴瘤、ALCL，倍增时间短，需化疗联合靶向治疗。
三、分化、分期与分级
- 分化程度
- 分化差：淋巴母细胞型（如B淋巴母细胞淋巴瘤）。
- 中等分化：DLBCL、滤泡性淋巴瘤3级。
- 分化好：滤泡性淋巴瘤1-2级、MALT淋巴瘤。
- 分期
- Ann Arbor分期系统：
- I期：单个淋巴结区或单个结外器官受累。
- II期：膈肌同侧≥2个淋巴结区或单个结外器官+同侧淋巴结。
- III期：膈肌两侧淋巴结受累。
- IV期：多器官结外侵犯（如骨髓、肝）。
- B症状：发热＞38℃、6个月内体重减轻＞10%、盗汗，提示预后不良。
四、进展风险评估
- 临床高危因素
- 年龄＞60岁、LDH升高、ECOG评分≥2、肿瘤直径＞10 cm（大肿块）。
- 病理高危因素
- 高增殖指数（Ki-67＞90%）、骨髓侵犯、结外多灶性受累。
- 复发与转移风险
- 滤泡性淋巴瘤：虽惰性但易转化为弥漫大B细胞淋巴瘤。
- PTCL：外周T细胞淋巴瘤整体预后差，5年生存率约30-50%。
五、临床管理建议（仅原则性陈述）
- 以病理分型为基础制定个体化方案（如R-CHOP用于DLBCL）。
- 靶向治疗（如抗CD20单抗、BTK抑制剂）及CAR-T细胞疗法在复发/难治性病例中应用。
总结
非霍奇金淋巴瘤是一组高度异质性的淋巴细胞恶性肿瘤，其诊断依赖组织病理学、免疫组化及分子检测的综合分析。WHO分类体系结合形态学、免疫表型和分子特征，为精准治疗提供依据。预后差异显著，需结合分期、分子标志物及患者状态评估风险。
参考文献
- 《病理学》（人卫8版，2018）。
- WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues（2017）。
- 中国实用内科杂志（2005）：非霍奇金淋巴瘤的WHO分类与治疗进展。