与临床文档相关的问题Problem associated with clinical documentation

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与临床文档相关的问题（PL14.7）的核心症状与体征

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症状（主观感受）

典型症状

1. 医疗信息不一致：
   • 患者或家属报告的病情信息与病历记录中的描述不一致，导致患者感到困惑和不安[10]。
2. 治疗延误或错误治疗：
   • 由于病历记录错误或遗漏（需医护人员确认），导致诊断延迟或错误治疗，使患者感到焦虑和不满（常见，约30％-50％）[10]。
3. 重复检查：
   • 因病历资料不完整或错误，需要进行多次相同的检查，增加患者的痛苦和负担（较常见，约20％-40％）[10]。

其他可能症状

1. 法律纠纷：
   • 由于病历记录问题引发的医疗纠纷，导致患者及其家属产生法律诉讼的意图（较少见，＜5％）[10]。
2. 心理压力：
   • 由于病历记录错误或遗漏，患者及其家属可能感到严重的心理压力和焦虑（较少见，约10％-20％）[10]。

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体征（客观检测结果）

典型体征

1. 病历记录错误：
   • 医护人员在记录过程中出现打字错误、信息缺失或诊断记录错误（高，约60％-80％）[10]。
2. 关键信息遗漏：
   • 重要临床信息未被记录，如过敏史、既往病史等，影响后续诊疗决策（高，约50％-70％）[10]。
3. 电子病历系统技术问题：
   • 电子健康记录（EHR）系统存在设计缺陷或数据传输错误，导致病历丢失或信息失真（中，约30％-50％）[10]。

非典型体征

1. 多学科沟通障碍：
   • 不同科室之间因病历记录问题导致的信息传递不畅，影响多学科协作（较少见，约10％-20％）[10]。
2. 随访资料不全：
   • 患者转院或跨机构就诊时，随访资料不齐全，新接手医生难以全面了解病史（较少见，约10％-20％）[10]。

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实验室与影像学特征

1. 病历审查结果：
   • 通过病历审查发现记录错误或遗漏（常见，约50％-70％）[10]。
2. 电子病历系统日志：
   • 电子病历系统的日志文件显示操作记录异常，提示可能存在记录错误或信息篡改（中，约30％-50％）[10]。

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注：上述症状和体征的出现几率是基于文献综述和专家意见的估计值。具体情况下，出现几率可能因医疗机构的不同而有所变化。[10]

参考资料：

• [10] ICD11 INFO, "与临床文档相关的问题", 编码：PL14.7, 定义及病因说明。