脑脊液免疫学异常Abnormal immunological findings in cerebrospinal fluid

更新时间：2025-06-18 21:24:57

中枢神经系统（脑或脊髓）的副肿瘤性或自身免疫性疾病的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

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一、诊断标准

金标准

1. 神经自身抗体阳性：

• 血清和/或脑脊液中检出特异性神经自身抗体（如抗NMDAR、抗AQP4、抗GAD65等），需经免疫印迹或细胞底物实验验证。
• 抗体需与典型神经系统表型匹配（如抗NMDAR抗体伴精神行为异常+癫痫）。

必须条件

1. 核心神经系统损害：

• 至少满足以下1项：
• 边缘叶受累（短期记忆丧失+精神行为异常）
• 脑干症状（眼球运动障碍+延髓麻痹）
• 小脑性共济失调（步态不稳+构音障碍）
• 脊髓炎（感觉平面+运动障碍）

2. 排除其他病因：

• 脑脊液/影像学排除感染（HSV/VZV-PCR阴性）、血管病（MRI无梗死灶）、代谢性脑病（血糖/电解质正常）。

支持条件

1. 癌症关联证据（副肿瘤性）：

• 确诊系统性癌症（如小细胞肺癌、卵巢畸胎瘤），且癌症诊断在神经系统症状出现后3年内。

2. 免疫治疗反应性：

• 激素/IVIG治疗后神经功能改善≥50%（基于mRS评分）。

3. 自身免疫背景：

• 血清TPO抗体阳性或自身免疫疾病个人/家族史。

阈值标准

• 确诊：满足金标准+核心神经系统损害。
• 高度疑似：满足必须条件+2项支持条件。

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二、辅助检查

检查项目树

一级：基础评估
├─ 血清学：神经自身抗体谱
├─ 脑脊液分析
│ ├─ 细胞计数/分类
│ ├─ 寡克隆带（OCB）
│ └─ IgG指数
└─ 影像学
├─ 脑MRI：T2/FLAIR序列
└─ 全身PET-CT（筛查肿瘤）

二级：深度验证
├─ 电生理：EEG（癫痫样放电）
└─ 组织活检（脑/肿瘤）

三级：排除性检查
├─ 感染筛查：CSF-PCR（病毒/细菌）
└─ 代谢筛查：血氨/铜蓝蛋白

判断逻辑

1. 神经自身抗体谱：

• 抗NMDAR阳性 → 优先筛查卵巢畸胎瘤
• 抗AQP4阳性 → 需脊髓MRI增强（纵向延伸病变）
• 阴性结果不排除诊断，需结合临床（如僵人综合征）。

2. 脑脊液寡克隆带（OCB）：

• CSF特异性OCB阳性（血清阴性） → 支持鞘内免疫球蛋白合成（敏感性85%）。

3. MRI-T2/FLAIR高信号：

• 边缘叶（海马）高信号 → 边缘叶脑炎
• 脑桥"三叉戟征" → CLIPPERS综合征。

4. PET-CT：

• 隐匿性肿瘤检出率约60%（副肿瘤性），阴性需3-6个月复查。

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三、实验室参考值的异常意义

检查项目	参考值	异常意义
CSF白细胞	0-5/μL	>5/μL提示炎症；淋巴细胞为主→自身免疫性；中性粒细胞为主→感染（需PCR验证）
CSF IgG指数	<0.7	>0.7提示鞘内合成（特异性92%），见于MS/NMOSD
血清抗GAD65	<5 IU/mL	>20 IU/mL：僵人综合征（经典型）或小脑性共济失调
血清抗Hu抗体	阴性	阳性：副肿瘤性脑炎（伴小细胞肺癌），需紧急肿瘤筛查
CRP	<10 mg/L	>50 mg/L：提示活动性炎症，需鉴别感染/免疫风暴
CSF蛋白	15-45 mg/dL	>100 mg/dL：血脑屏障破坏（肿瘤/感染）或鞘内合成增加

处理建议

• 抗体阳性+典型症状：立即启动免疫治疗（甲强龙冲击+IVIG）。
• CSF白细胞>50/μL：加做感染性PCR（HSV/VZV/结核）。
• 抗Hu抗体阳性：3日内完成胸部CT+支气管镜。

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四、总结

• 确诊核心：特异性抗体+特征性神经损害+排除其他病因。
• 关键检查：抗体谱定位病因，MRI定位损害，PET-CT筛查肿瘤。
• 异常值解读：IgG指数/OCB支持免疫激活，白细胞分化指导感染鉴别。

参考文献：

1. Graus F, et al. Lancet Neurol 2016 (副肿瘤综合征诊断标准)
2. Titulaer MJ, et al. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm 2020 (自身免疫性脑炎管理共识)
3. WHO《ICD-11神经系统疾病分类》8E4A.0
4. 中国《自身免疫性脑炎诊治专家共识》2022版