多发性骨髓瘤是一种起源于骨髓浆细胞的恶性肿瘤，其发病与浆细胞异常增殖密切相关，会导致骨破坏、贫血、肾功能损伤、高钙血症等一系列临床症状。化疗作为该疾病的传统核心治疗手段，在临床应用中并非“一刀切”的选择，需结合患者的具体病情、身体状况等多维度因素判断是否适用，这是保障治疗安全和疗效的关键。
多发性骨髓瘤化疗的临床定位：核心手段，但非唯一选择
根据2024年中国临床肿瘤学会（CSCO）多发性骨髓瘤诊疗指南，化疗仍是初治和复发患者的重要治疗手段之一。对于多数适合化疗的患者而言，化疗可通过抑制异常浆细胞的增殖，快速控制肿瘤负荷，缓解骨痛、贫血等典型症状，为后续的巩固治疗创造条件。指南数据显示，初治多发性骨髓瘤患者采用含蛋白酶体抑制剂的联合化疗方案，客观缓解率可达65%-75%，部分患者可获得深度缓解，显著延长无进展生存期。不过需要明确的是，化疗并非唯一的治疗选择，随着靶向治疗、免疫治疗技术的发展，多手段联合已成为当前的主流治疗模式，但化疗在快速降低肿瘤负荷方面的基础作用仍不可替代。
3类明确不适合化疗的情况：需优先排除以规避风险
但化疗并非适用于所有多发性骨髓瘤患者，以下三类情况需优先排除化疗方案，避免因药物毒性加重病情或危及生命： 第一类是身体储备状况极差，无法耐受化疗副作用。具体包括ECOG体力状况评分≥3分（即患者无法自主活动，日常需他人完全照顾）、严重肝肾功能不全（如肌酐清除率<30ml/min，或总胆红素水平超过正常上限3倍）、重度心肺功能障碍（如左心室射血分数<40%，或存在未控制的重度心力衰竭）等，这类患者强行化疗可能导致器官损伤进一步恶化。 第二类是对化疗药物成分明确过敏。比如部分患者对硼替佐米（一种常用的骨髓瘤化疗药物通用名）或环磷酰胺等化疗药物存在过敏史，使用后可能出现皮疹、呼吸困难、过敏性休克等严重反应，这类情况需禁用相关药物并更换治疗方案。 第三类是患者或家属明确抵触化疗。治疗决策需建立在医患充分沟通的基础上，若患者因对副作用的恐惧、对治疗效果的疑虑等原因坚决拒绝化疗，医生需充分告知其他替代方案的疗效和风险，尊重患者的治疗意愿，共同选择合适的治疗路径。
指南推荐的4类替代治疗方式：为不适合化疗者提供选择
当患者不适合化疗时，可根据2024 CSCO指南选择以下替代或联合治疗方式，以达到控制病情、改善生活质量的目的： 一是造血干细胞移植。对于年龄≤65岁、身体状况较好且通过诱导治疗达到缓解的初治患者，自体造血干细胞移植是指南推荐的巩固治疗手段，可显著延长无进展生存期；部分复发难治性患者在符合配型条件、身体储备允许时，也可考虑异基因造血干细胞移植，但需注意移植物抗宿主病等并发症的风险。 二是靶向治疗。常用的靶向药物包括蛋白酶体抑制剂（如硼替佐米）、免疫调节剂（如来那度胺）、抗CD38单克隆抗体（如达雷妥尤单抗）等，这类药物可精准作用于肿瘤细胞的特定靶点，副作用相对化疗更可控，适合身体状况稍差或无法耐受化疗的患者。比如合并轻度肾功能不全的老年患者，可选择来那度胺联合地塞米松的方案，无需调整剂量。 三是免疫治疗。以CAR-T细胞治疗为代表的免疫治疗，已被指南纳入复发难治性多发性骨髓瘤的治疗选择，比如针对BCMA靶点的CAR-T细胞产品，对部分多线治疗失败的患者有较好疗效，客观缓解率可达80%以上，但需注意细胞因子释放综合征等副作用。 四是支持治疗。对于无法耐受积极抗肿瘤治疗的晚期患者，支持治疗（如止痛治疗、纠正贫血的促红细胞生成素、护肾治疗）可改善生活质量，但需明确这类治疗不能替代抗肿瘤治疗的核心作用，仅适用于肿瘤负荷极低或身体状况极差的患者。
4步科学评估流程：让化疗决策更精准
多发性骨髓瘤患者是否适合化疗，需通过以下4步综合评估，确保决策既符合病情需求又兼顾安全性： 第一步是病情分期评估。医生会根据ISS分期（基于白蛋白、β2微球蛋白水平）或R-ISS分期（增加染色体异常、乳酸脱氢酶指标）判断肿瘤负荷和预后风险，高肿瘤负荷（如R-ISSⅢ期）患者可能更需要化疗快速控制病情，避免器官损伤进一步加重。 第二步是身体储备评估。除了ECOG评分，还会检查肝肾功能、心肺功能、血常规等指标，比如老年患者若合并轻度肾功能不全（肌酐清除率30-50ml/min），可调整化疗药物剂量后使用，并非绝对禁忌；若合并重度心力衰竭，则需优先治疗基础疾病，再考虑抗肿瘤治疗。 第三步是药物耐受性预判。医生会询问患者既往过敏史、是否有化疗药物不耐受史，比如曾使用环磷酰胺出现严重恶心呕吐的患者，可提前使用5-HT3受体拮抗剂（如昂丹司琼）预防副作用，提高耐受性。 第四步是医患共同决策。医生会向患者及家属详细说明化疗的疗效、可能的副作用及替代方案，比如化疗联合靶向治疗的疗效优于单纯化疗，但副作用可能略有增加；尊重患者的治疗意愿，共同制定个体化方案。
常见误区解答：避免化疗决策踩坑
很多患者对化疗存在认知误区，这些误区可能影响治疗决策的科学性，需要澄清： 误区一：“化疗副作用太大，不如不做”。实际上，随着支持治疗的进步，化疗副作用多数可通过预处理药物控制，比如使用5-HT3受体拮抗剂预防恶心呕吐、升白药预防白细胞降低，部分身体状况较好的患者甚至能耐受标准化疗方案，顺利完成治疗以控制病情。 误区二：“老年患者一定不能化疗”。2024 CSCO指南明确指出，年龄并非化疗的绝对禁忌，70岁以上的老年患者若身体储备良好（ECOG评分0-1分），可选择低剂量联合化疗方案，同样能获益，比如硼替佐米联合地塞米松的方案，对老年患者的耐受性较好。 误区三：“化疗后就不用其他治疗了”。化疗通常是诱导治疗阶段的手段，达到缓解后还需进行巩固治疗（如造血干细胞移植）或维持治疗（如靶向药物），以延长缓解期、降低复发风险，单一化疗难以实现长期控制病情的目标。
最后需要强调的是，多发性骨髓瘤的治疗方案需动态调整，比如化疗后达到缓解的患者，可转为靶向药物维持治疗；若化疗过程中出现严重副作用（如Ⅲ度以上骨髓抑制），医生会及时调整剂量或更换方案。建议患者定期复诊，与医生保持沟通，以便及时优化治疗策略，获得更好的疗效与生活质量。
