根据发表在《美国医学会内科学杂志》（JAMA Internal Medicine）的一项新综述，初级保健医生应主动与老年患者讨论晚期慢性肾病的治疗选择。
由于老年人通常不符合器官移植资格，慢性肾病管理的主要方案常限于保守治疗或透析，而后者往往被默认为首选方案。匹兹堡大学（University of Pittsburgh）宾夕法尼亚州分校姑息治疗与医学伦理学副教授兼科室主任简·O·谢尔医学博士指出，透析对部分老年患者生活质量的负面影响可能超过延长生存期的益处。
谢尔表示，初级保健医生"深刻理解患者的价值观和偏好，这有助于围绕肾脏治疗方案进行共享决策"，但许多医生"自认缺乏专业知识，难以判断透析或保守治疗对患者是否更优"。
新综述建议，当患者肾小球滤过率低于30 mL/min/1.73m²时，初级保健医生应讨论治疗选项，但也可在患者病情较轻时启动共享决策对话。
保守治疗路径
这种多学科方法包括管理慢性肾病潜在并发症（如电解质异常和贫血），并规划临终安排、预先医疗指示及医疗危机应对。
谢尔称，保守治疗侧重优化生活质量，减少医疗访问次数，初级保健医生在此过程中对向患者传递信息至关重要。尽管透析可延长生存期，但对65岁以上人群的收益往往甚微。2024年一项研究显示，平均年龄77岁的透析患者仅比选择保守治疗（包含症状管理和情感支持）的患者多存活9天。
然而其他研究显示差异较大：12项研究的荟萃分析表明，做出治疗决策后，选择保守治疗的患者平均比启动透析者早逝14个月。
研究证实，许多肾衰竭患者在未充分知情的情况下开始透析，且部分患者后续对此产生悔意。未参与该综述的弗吉尼亚州阿灵顿家庭医生安妮·德帕斯夸莱医学博士指出："透析前患者和家属常未获知完整信息；许多人误以为这是唯一出路，实则透析意味着更多医院就诊、更严重疲劳及更少居家时间。对多数伴多种基础疾病的老年人，应从不惜代价延长生命转向最大化舒适度、自主权及与家人共处时光。"
若患者在了解风险收益后选择透析，初级保健医生需讨论其他后勤问题。大多数患者需每周三次前往治疗中心，单次耗时约4小时。治疗后患者无法自行驾车返家，交通成为重大挑战。部分保险公司可能提供非紧急医疗运输服务，但覆盖范围各异。替代方案是居家透析，通常每周五次、每次2-3小时。
德帕斯夸莱表示："我们有责任向患者坦诚呈现所有选项，包括透析日常生活的实际状态。"
谢尔指出，简易老年评估工具（如简易精神状态检查）可帮助初级保健医生判断影响老年患者透析预后的因素，包括虚弱状态、功能障碍、认知障碍及社会支持需求。部分慢性肾病进展低风险患者可暂缓决策，待肾功能下降后再行讨论；若患者持续犹豫，谢尔建议可尝试数周的限时透析试验以辅助选择。
德帕斯夸莱强调："初级保健医生最了解患者，我们应尽早启动对话，在肾功能达危机点前就深入沟通。通过通俗语言、共享决策工具及家庭讨论，我们能引导患者做出符合其目标的选择——无论是启动透析还是选择以舒适为核心的保守方案。"
多位作者报告获得国家衰老研究所（National Institute on Aging）和国家糖尿病与消化和肾脏疾病研究所（National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases）的资助。谢尔和德帕斯夸莱声明无相关财务利益冲突。
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